Evaluación de la acidificación urinaria en población pediátrica general y de riesgo de Acidosis Tubular Renal distal incompleta

Resum

La acidificación urinaria es un proceso fundamental para la regulación del equilibrio ácido-base. La alteración de estos mecanismos es causa de diversas patologías, como es el caso de la Acidosis Tubular Renal distal (ATRd) incompleta, entidad asociada a hipocitraturia, hipercalciuria, nefrocalcinosis y litiasis. Dado que diagnosticar la ATRd incompleta requiere del uso de pruebas funcionales, la disponibilidad de un método de cribado en orina de micción aislada para seleccionar a los pacientes a los que se les debe realizar facilitaría el proceso diagnóstico. Sin embargo, no hay apenas datos de los marcadores de acidificación urinaria en orina aislada en población pediátrica sana (especialmente, del amonio urinario, tradicionalmente no determinado en la clínica por dificultades técnicas, resueltas recientemente gracias a la adaptación de métodos automatizados para el amonio plasmático) y no hay consenso respecto al momento de recogida de la muestra de orina y el método de determinación del pH. El presente trabajo pretende profundizar en el conocimiento de los parámetros relacionados con la acidificación urinaria (pH, amonio, hiato aniónico urinario, calciuria, citraturia) en orina de micción aislada para: (i) determinar el mejor tipo de muestra de orina (1ª o 2ª orina matutina) y el método más adecuado de medida de pH urinario; (ii) establecer valores de referencia de los marcadores de acidificación en población sana; (iii) evaluar su utilidad como método de cribado de la ATRd incompleta en población de riesgo (selección de los pacientes que deben realizar prueba funcional). Para estos objetivos, se determinaron estos parámetros en una cohorte de sujetos pediátricos continentes sanos y en otra de pacientes pediátricos con patologías habitualmente asociadas a la ATRd incompleta (litiasis, nefrocalcinosis, hipocitraturia e hipercalciuria). Dentro de este grupo, se realizó una prueba de acidificación a los pacientes con mayor sospecha clínica de ATRd incompleta para confirmar o descartar el diagnóstico y se evaluó el rendimiento diagnóstico de los parámetros descritos como método de cribado entre sujetos sanos y con ATRd incompleta. Se hallaron como resultados principales: (i) la mejor muestra de micción aislada para caracterizar la acidificación urinaria es la primera micción matutina en ayunas y la determinación del pH debe ser por potenciometría directa, no siendo adecuada la tira reactiva para este propósito; (ii) se obtuvieron valores de referencia pediátricos en nuestra población para el pH, el cociente amonio/creatinina, hiato aniónico urinario y los cocientes citrato/creatinina, calcio/creatinina y calcio citrato; (iii) los parámetros que difieren de manera significativa entre sujetos sanos y de riesgo son el pH y el cociente calcio/citrato, que podrían ser determinados de manera simultánea en primera micción matutina para ser utilizados como método de cribado para descartar un trastorno de la acidificación. Considerando un punto de corte de pH >/= 5,72 y de calcio/citrato >/= 0,195 mg/mg, de manera simultánea, se obtiene una sensibilidad del 100 % con una especificidad del 86 % y un valor predictivo negativo del 100 % para la ATRd incompleta. La estandarización de los parámetros preanalíticos y analíticos obtenida, así como la obtención de valores de referencia pediátricos para los marcadores de acidificación, permitirá difundir el uso de la orina de micción aislada para evaluar la acidificación urinaria en otras situaciones clínicas y profundizar más en este tema en estudios futuros. Por otra parte, la incorporación de un método de cribado de la ATRd incompleta en la práctica clínica facilitará sensiblemente la identificación de esta patología, permitiendo seleccionar a los sujetos a los que practicar una prueba funcional con un criterio objetivo, restringiendo su indicación y reduciendo la yatrogenia.