Degeneración a largo plazo de una prótesis aórtica de pericardio bovino

Resumen

La prótesis aórtica Trifecta (St. Jude Medical Inc, St. Paul, Minnesota, USA) es una bioprótesis valvular cardiaca de nueva generación, probablemente con uno de los mejores perfiles hemodinámicos en la actualidad. Las sospechas de un posible deterioro temprano han rondado sobre la prótesis Trifecta desde que está disponible en el mercado. La incidencia de degeneración estructural valvular (DEV) de la Trifecta ha sido analizada en algunos estudios. Mientras algunos autores han observado una alta tasa de degeneración, otros han encontrado una tasa baja. Se pueden argumentar algunas razones clásicas para explicar estos resultados contradictorios. La mayoría de estos estudios son retrospectivos, otros no consideran la presencia de eventos competitivos, y casi ninguno considera una definición consensuada de DEV. Pero hay una razón adicional que podría explicar estos resultados contradictorios y nunca ha sido analizada. A diferencia del resto de bioprótesis quirúrgicas, su stent no es flexible y, si se deforma, no tiene capacidad para volver a su posición original. Por lo tanto, las instrucciones de la válvula advierten sobre la posibilidad de deterioro de la válvula durante el anudado. Además, las valvas están montadas externamente, y el pericardio no tiene protección durante el anudado, estando en contacto directo y continuo con el dedo del cirujano. Esto podría provocar daños microscópicos en los velos o una transferencia bacteriana. Algunos autores han encontrado dos veces más endocarditis utilizando esta prótesis. Aunque la elección de la técnica de implantación se deja a criterio del cirujano, la prótesis va acompañada de un holder/soporte que la protege de la flexión de los pilares y de cualquier agresión o contacto de las valvas durante el anudado. Sin embargo, no siempre se utiliza el holder, y las suturas frecuentemente se anudan sin ningún dispositivo de protección. Especulamos que el deterioro de las valvas o del stent de la prótesis durante el anudado es una posibilidad real. En este trabajo planteamos que la utilización del holder o soporte de la prótesis Trifecta como un dispositivo de protección durante el proceso de anudado podría proteger en gran medida la estructura de la prótesis y reducir la incidencia de degeneración valvular estructural. Por tal motivo planificamos un estudio prospectivo, longitudinal y secuencial que intenta 1) dar una estimación real sobre la incidencia de DEV en la prótesis aórtica Trifecta anudado con y sin holder, 2) conocer el impacto del uso del dispositivo de protección (holder) en la incidencia de DEV, 3) conocer el impacto del uso del dispositivo en la incidencia de endocarditis y 4) conocer el impacto del uso del dispositivo en la incidencia de muerte por cualquier causa. Para ello realizamos un seguimiento ecocardiográfico y clínico a todos los pacientes justo antes del alta hospitalaria, al mes y luego anualmente. El análisis se realizó teniendo en cuenta eventos competitivos y la definición consensuada de DEV Resultados: Se incluyeron 782 pacientes. El riesgo real de DEV a los 5 y 8 años en la muestra no emparejada fue de 5,7% (IC 95% 3,7-84) y 15,9% (IC 95% 11,3-21,2) en el grupo sin holder y 2,7% (IC 95% 1,2-4,9) y 7% (IC 95% 4,2-10,7) en el grupo con holder. Se crearon 352 pares después del emparejamiento. Las tasas de DEV a los 5 y 8 años fueron 5,8% (IC 95% 3,5-8,7) y 13,6% (IC 95% 9,2-18,9) en el grupo sin holder y 2,3% (IC 95% 1-4,5) y 7% (IC 95% 4,2-10,8) en el grupo con holder; sHR=0,49 (IC 95% 0,27 ¿ 0,86); p=0,015. El riesgo de endocarditis a los 8 años fue del 4,8% (IC 95% 2,8 ¿ 7,4) en el grupo sin holder y del 2,3 (IC 95% 1,1 ¿ 4,3) en el grupo con holder, sHR = 0,49 (IC 95% 0,21 ¿ 1,15), p=0,1. El uso del holder no se asoció a un menor riesgo de muerte de cualquier causa, HR=0,8 (IC 95% 0,61-1,05; p=0,1). Conclusiones: El uso del holder/soporte como un dispositivo de protección durante el anudado de la válvula aórtica Trifecta se asocia con un menor riesgo de DEV. No se demostró un impacto en el riesgo de endocarditis o muerte durante el seguimiento.