Evaluación de la efectividad de una intervención en el embarazo y los dos primeros años de vida posnatal sobre la adiposidad a los 2 años de edad

Resumen

A nivel mundial la prevalencia de obesidad se ha casi triplicado desde 1975, por lo que en 2004 fue declarada como la epidemia del siglo XXI. Aún más preocupante es el caso de la obesidad infantil, pues se encuentran casos cada vez a edades más tempranas. España es un país con una alta prevalencia de sobrepeso infantil y adolescente, situándose entre los cinco primeros en el ranking europeo. Diferentes estudios de prevalencia se han desarrollado en nuestro país durante las últimas décadas, como son las diferentes rondas del estudio ALADINO, mostrándonos que, aunque el crecimiento se ha frenado, las tasas se mantienen altas todavía, con un elevado número de niños con exceso de peso. Atendiendo a los datos de Andalucía y, concretamente, a los de Cádiz, se observa que la tasa de obesidad es incluso más elevada que en el conjunto de España. Lo cual podría verse en parte explicado por el nivel socioeconómico, dado que la prevalencia de obesidad se muestra más elevada en aquellos niveles más bajos. El hecho de tener un índice de masa corporal elevado está asociado con múltiples enfermedades como las cardiovasculares, diabetes, respiratorias, entre otras, así como con el riesgo de muerte prematura. La mayoría de niños con obesidad se convierten en adultos obesos, lo que conlleva además a una carga económica para los sistemas de salud. Más allá de las enfermedades físicas y los problemas económicos, el exceso de peso durante la infancia afecta a la salud mental de los niños que lo padecen, dándose problemas de autoestima, ansiedad, calidad de vida, acoso escolar y menor rendimiento académico. El exceso de peso se puede prevenir, siendo de hecho esta la manera más fácil y eficaz de abordarlo, en lugar de tratar de revertirlo una vez ha aparecido. Con la prevención se pueden evitar tanto el sobrepeso y la obesidad, como las enfermedades que llevan asociadas, así como el resto de situaciones no deseables derivadas de este problema. Para la eficacia de dicha prevención toma importancia el concepto de programación temprana, puesto que, a pesar de que la obesidad tiene una parte genética demostrada, su aumento continuado en las últimas décadas hace difícil asumir que la genética haya sufrido cambios tan significativos en los genes relacionados con la obesidad. Es este motivo el que lleva a pensar que existen factores ambientales que ejercen un efecto sobre la genética, haciendo su expresión modificable. El concepto de programación temprana se refiere al proceso por el cual una exposición a una serie de factores externos, en etapas tempranas del desarrollo, produce modificaciones permanentes en el organismo que pueden tener influencia sobre la salud futura. El periodo en el que se produce la programación temprana es durante los primeros 1000 días de vida, es decir, el embarazo y los primeros dos años de vida posnatal. Esto es debido a que durante el desarrollo las células y los tejidos tienen plasticidad, que les permite responder a los estímulos del ambiente en el que se encuentran. Una vez conocido el concepto de programación temprana se plantean interrogantes sobre cómo se produce un efecto permanente sobre la descendencia, a través de factores ambientales. En los últimos años las investigaciones realizadas han ido enfocadas en la búsqueda de una explicación fisiológica a estas modificaciones, generándose un gran interés en el papel de los mecanismos epigenéticos. Estos mecanismos consiguen activar o inactivar genes, es decir, hacer que se expresen o silenciarlos. Estos factores implicados en el embarazo y en los dos primeros años de vida han sido identificados y se pueden clasificar en: prenatales y posnatales. Entre los factores de programación prenatales encontramos: el índice de masa corporal pregestacional de la madre, aumento excesivo de peso gestacional de la madre, diabetes gestacional, desnutrición materna durante el embarazo y tabaquismo materno en la gestación. Entre los posnatales se encuentran: lactancia materna, incremento de peso en los primeros 2 años, ingesta de proteínas, vitamina D, microbiota intestinal y otros factores educables (control de apetito, hábitos de sueño, apego, alimentación complementaria, variedad de sabores, ingesta de alimentos azucarados, conducta de los padres, participación en comidas familiares, tiempo de pantallas y actividad física). Además, estos factores tienen un efecto acumulativo, lo que supone un mayor riesgo de obesidad a medida que se van sumando factores en un mismo individuo. En las últimas décadas, en vista del rápido aumento de los datos de obesidad a nivel mundial, las autoridades competentes han desarrollado diferentes estrategias con la intención de frenar esta tendencia. Sin embargo, los resultados obtenidos, a pesar de los esfuerzos, han sido escasos. Por otro lado, en los últimos años ha ido aumentando el número de investigaciones sobre la efectividad de intervenciones diseñadas y llevadas a cabo con el objetivo de prevenir la obesidad infantil y de determinar las claves para hacerlo. Se ha llevado a cabo un proceso de revisión sistemática de la literatura, siguiendo las directrices para revisiones sistemáticas y meta-análisis (PRISMA) para la obtención de intervenciones realizadas ente 2016 y 2021, con el objetivo de prevenir la obesidad infantil, durante los primeros 1000 días de vida. De los resultados de esta revisión se deriva que las intervenciones actuales no cubren tantos aspectos como deberían. Las investigaciones deberían realizarse con mayor frecuencia en los países de bajos ingresos y dirigirse a los grupos desfavorecidos. Además, estas intervenciones deberían incluir a todas las mujeres embarazadas, tratando de cubrir el mayor número posible de factores de programación y extendiéndose durante los primeros 1000 días de vida, con el IMC o los pliegues como medidas de eficacia durante este periodo. Garantizar que las intervenciones que se lleven a cabo cubren todos los aspectos mencionados conducirá a una prevención más efectiva de la obesidad infantil y a una mejora de la epidemia que supone la obesidad adulta. Ya hay suficiente evidencia de la importancia de los factores de programación, adquisición de hábitos saludables y educación de otros factores relacionados con los estilos de vida, sobre el aumento de la prevalencia de la obesidad infantil, y de que el riesgo futuro de obesidad va aumentando conforme se van sumando estos factores. Por todo esto, no es suficiente seguir desarrollando nuevos estudios observacionales, sino que es el momento de desarrollar intervenciones basadas en estos conocimientos e investigar su efectividad para cambiar el curso de la epidemia de obesidad. Convencidos de la importancia de invertir recursos e intervenir en los primeros 1000 días de vida, nace el proyecto EPI-O (Estrategias de Prevención en la Infancia frente a la Obesidad), centrándose la presente tesis doctoral en la evaluación de la primera fase del mismo, una intervención durante la gestación y los primeros 2 años de vida. La hipótesis que se plantea es que una intervención, basada en el concepto de programación temprana, desarrollada en los primeros 1000 días de vida, dirigida a toda la población, que actúe sobre la mayoría de los factores de programación relacionados con la obesidad infantil, logrará un menor riesgo de desarrollar obesidad infantil, a través de la consecución de una programación temprana más adecuada. El riesgo de desarrollar obesidad será menor al disminuir el número de factores acumulados en el individuo en esta primera fase crítica y se reflejará en un menor porcentaje de masa grasa corporal a los 2 años de edad, en comparación con el grupo control. El objetivo general de la tesis es analizar la efectividad de esta intervención sobre la adiposidad a los 2 años de edad, como estrategia para prevenir la obesidad y el sobrepeso en la infancia. Se trata de un estudio prospectivo, de intervención, cuasiexperimental, al no ser posible la asignación aleatoria ni el cegamiento, dada la naturaleza del proyecto. Ambos grupos, control e intervención, pertenecen a la misma unidad de gestión clínica, situada en Puerto Real (Cádiz). El grupo control es un grupo retrospectivo, de forma que los niños incluidos aquí han recibido la atención habitual del sistema de salud y cumplen el año o los 2 años a la vez que se comienza la intervención en las embarazadas del grupo experimental. De este modo se evita que, al tratarse de una población pequeña, haya contaminación del grupo control por transferencia de la información, puesto que no coinciden cronológicamente. El ensayo no implica ningún riesgo para los participantes y su descendencia. El estudio se lleva a cabo teniendo en cuenta los derechos de las personas que forman parte del mismo, así como su libertad de participación o no en el estudio. La investigación se desarrolla de acuerdo con el principio de precaución de la Declaración de Helsinki. Asimismo, se cuenta con autorización de la Gerencia de Atención Primaria del Distrito Bahía de Cádiz-La Janda, así como con un dictamen favorable del Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía. Toda la intervención está fundamentada en dar a conocer a los padres el concepto de programación temprana y en utilizar la potencia de este concepto para reforzar hábitos de vida saludables, prácticas de alimentación adecuadas y apoyo para conseguirlo. La intervención comienza al inicio de la gestación. Las embarazadas que no presentan ninguno de los factores de programación referidos se citan en las visitas programadas habituales. Las embarazadas que presentan alguno de los factores de riesgo se citan para acudir al taller 1. La siguiente visita general es entre las semanas 14-16 desde la cual se citan a todas para el taller 2. Finalmente, se realiza el taller 3, en tres sesiones, tres miércoles de cada mes. Tras el nacimiento la matrona realiza la visita puerperal. El pediatra, en la visita del primer mes de vida, revisa la información recogida durante el embarazo y comienza la intervención. Tanto pediatría como enfermería desarrollan la intervención durante los primeros dos años de vida aprovechando los controles de seguimiento habituales del PSIA-A. Además de los controles de salud, cualquier consulta a demanda sobre algún aspecto relacionado con hábitos, alimentación y estilos de vida pueden ser ocasiones donde reforzar los consejos. Las recomendaciones que se incluyen en la intervención durante el primer año son: 1. Promoción de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. 2. Recomendaciones para la lactancia artificial. 3. En recién nacidos de bajo peso, recomendar y aceptar una recuperación progresiva de percentiles. En prematuros, utilizar las fórmulas específicas solo hasta alcanzar un peso de 3 Kg. 4. Consejos para la alimentación complementaria. 5. Consejos para desarrollar la autorregulación del apetito/saciedad. 6. Suplemento de vitamina D (400 UI/día) durante el primer año. 7. Consejos para desarrollar un apego seguro. 8. Consejos para desarrollar hábitos de sueño adecuados. 9. Recomendación de juego activo a partir de los 6 meses. 10. Evitar el uso de pantallas, especialmente para dormir y durante las comidas. Durante el segundo año, las recomendaciones que ofrece la intervención son: 1. Recomendar fórmulas de crecimiento en polvo por su menor contenido en proteínas, en comparación con la leche de vaca. 2. Limitar la ingesta de leche a unos 500mL al día. 3. Restringir la ingesta de sabores dulces. 4. Restringir el uso del biberón lo antes posible. 5. Mantener las recomendaciones de los puntos 7-10 del primer año, siguiendo las pautas sobre actividad física, comportamiento sedentario y sueño para menores de cinco años, publicadas por la OMS en 2019. Las variables que han sido medidas durante la intervención para su posterior evaluación se detallan a continuación. Variables independientes: 1. Edad de la madre. 2. Paridad. Variable cuantitativa. 3. Índice de masa corporal (IMC) materno. 4. Estado nutricional materno. 5. Incremento de peso materno durante el embarazo. 6. Tabaquismo durante el embarazo. 7. Diabetes gestacional. 8. Parto por cesárea. 9. Edad gestacional. 10. Sexo del recién nacido. 11. Peso del recién nacido. 12. Longitud del recién nacido. 13. Duración de la lactancia materna exclusiva. 14. Duración de la lactancia materna. 15. Incremento de peso acelerado. 16. Introducción de alimentación complementaria. 17. Suplementación de vitamina D en el primer año de vida. 18. Horas de sueño durante el primer y el segundo año. 19. Visionado de pantallas. Variables dependientes: 1. IMC a los dos años de vida. 2. Porcentaje de masa grasa a los dos años de vida, a partir de la medida de los pliegues cutáneos. Los datos del grupo de control se recogen a través de una hoja de recogida de datos, específicamente diseñada para el estudio, a partir de tres fuentes: 1. Preguntas directas a los padres en las visitas de 1 año y 2 años, realizadas por los pediatras. 2. Los registros de peso, talla e IMC del programa Diraya, tanto de las embarazadas como de los niños. 3. Las historias clínicas de las madres y los niños del programa Diraya. El formulario es posteriormente informatizado. Los datos de las variables del grupo de intervención se recogen de la misma manera, pero también en el resto de visitas del PAEPP y el PSIA-A. Para la realización de todos los análisis se utiliza el programa estadístico SPSS. Para detectar las diferencias, se utiliza un nivel de significación p < 0.05 y se calculan los intervalos de confianza del 95%. En general ambos grupos, control e intervención, son muy homogéneos, con unos datos de base similares. En nuestro estudio, la primera diferencia encontrada entre ambos grupos es el tamaño muestral. El grupo control cuenta con una muestra de 109 casos frente a los 45 del grupo de intervención. Dicha diferencia ha sido ocasionada por la imprevisible pandemia de coronavirus sufrida durante el desarrollo de la intervención, dado que la intervención se ha desarrollado entre enero de 2018 y noviembre de 2021. La recogida de datos del grupo control no se ha visto afectada por esta situación puesto que los datos fueron recogidos con anterioridad. De los resultados obtenidos tras el análisis de los datos recogidos tras el desarrollo de la intervención durante los primeros 1000 días de vida para la prevención de la obesidad infantil, podemos concluir que en el grupo de intervención se ha producido un aumento significativo de la duración de la lactancia materna, pasando de una media de 7,56 meses a 9,34 meses. Finalmente, en el grupo de intervención se ha detectado una disminución en la medición de los pliegues cutáneos, alcanzando la significación en tres de los cuatro medidos: tríceps, bíceps y suprailíaco. También en el grupo de intervención se ha producido un ligero descenso en el z-score del IMC a los 2 años de vida, sin que esta diferencia sea significativa (0,19 frente a 0,08). El grupo de intervención muestra una disminución significativa del porcentaje de grasa corporal en comparación con el grupo de control (19,33 frente a 17,63). Así, el porcentaje de grasa corporal es mejor indicador de la efectividad de la intervención sobre los niños a los 2 años de edad que el z-score del IMC. Además, tras la aplicación del protocolo de intervención, se ha conseguido reducir el número de factores acumulados por los niños, observándose un mayor porcentaje de niños que no acumulan ningún factor de riesgo para el desarrollo de la obesidad infantil, a la vez que un menor porcentaje en aquellos que acumulan tres o más factores. Por lo que, podemos concluir que ha sido una intervención efectiva sobre la adiposidad a los 2 años de edad.