Beneficios individuales y colectivos del virus de la hepatitis c en pacientes con fibrosis hepática avanzada y cirrosis

Laburpena

Introducción: los nuevos antivirales de acción directa (AAD) frente al virus de la hepatitis C (VHC) han supuesto una revolución en el tratamiento del VHC. A pesar de ello, los pacientes con enfermedad hepática avanzada que alcanzan la respuesta virológica sostenida (RVS) permanecen en riesgo de desarrollar complicaciones hepáticas. En este sentido existe discrepancia entre las principales Sociedades Científicas acerca de qué pacientes deben continuar en programas de cribado tras la RVS. Las recomendaciones actuales se basan exclusivamente en el estadio de fibrosis pretratamiento como único marcador de riesgo de desarrollo de complicaciones ya que se desconoce cuál es la evolución de este riesgo tras la eliminación del virus con los AAD. Hipótesis y Objetivos: analizaremos la evolución de los pacientes con fibrosis hepática avanzada (F3) y cirrosis (F4) que alcanzan RVS con AAD con el objetivo de conocer la evolución de la fibrosis hepática, la incidencia de descompensaciones por hipertensión portal y desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC) tras la RVS, para en un segundo tiempo desarrollar un modelo predictivo que nos permita identificar un grupo de pacientes con bajo riesgo de desarrollar complicaciones hepáticas para los cuales no sería preciso continuar con el seguimiento. Por último, se analizará el impacto de los AAD sobre el global de los ingresos hospitalarios por complicaciones de la cirrosis VHC tras el inicio de estas terapias. Métodos: se recogieron de manera prospectiva todos los pacientes con fibrosis hepática avanzada y cirrosis que alcanzaron RVS con AAD entre diciembre de 2014 y febrero de 2020 en nuestro centro. Se registraron variables demográficas, clínicas, analíticas, ecográficas y elastográficas de manera basal, en la RVS y al año de la misma. Asimismo, se registraron prospectivamente la aparición de complicaciones hepáticas durante el seguimiento. Para el análisis del impacto de los AAD, se registraron todos los ingresos hospitalarios por complicaciones de la cirrosis entre julio de 2016 y julio de 2018 y se comparó con una cohorte prospectiva previa al uso de los AAD. Resultados y discusión: se incluyeron un total de 557 pacientes con un seguimiento mediano de 36,4 meses. Entre los pacientes F3 (n=218), se produjo únicamente la aparición de un CHC (tasa de incidencia 0,18/100 personas-año). Entre los F4 (n=339), se produjeron 24 descompensaciones por hipertensión portal (7,08%) y 27 CHC (7,96%). El haber presentado una descompensación previa al inicio del tratamiento, unos valores de albúmina en RVS <41g/L y un FIB-4 en RVS 4,9 se relacionaron de manera independiente con un nuevo episodio de descompensación tras la RVS. La ausencia de todas ellas permitió seleccionar un subgrupo de F4 cercano al 57% del total en seguimiento con un escaso riesgo de descompensación tras la curación del virus. Con respecto al CHC, una edad en RVS 60 años, la presencia de un genotipo 3 y un FIB-4 en RVS 3,25 se relacionaron de manera independiente con el desarrollo de CHC tras la RVS. En ausencia de las tres variables, se identificó un grupo de bajo riesgo con el 33% del total de F4 en seguimiento con una tasa de incidencia de 0,57/100 personas-año. A nivel colectivo, desde la utilización de los AAD se ha producido una reducción cercana al 30% de los ingresos hospitalarios por descompensaciones por cirrosis VHC en nuestro centro. Conclusiones: no todos los pacientes con fibrosis hepática avanzada y cirrosis que alcanzan RVS presentan el mismo riesgo de complicaciones durante el seguimiento. La combinación de parámetros clínicos, analíticos y elastográficos permiten la estratificación de este riesgo permitiendo identificar aquellos pacientes con bajo riesgo de desarrollar descompensaciones y/o CHC para los cuales no sería preciso el seguimiento. A nivel colectivo, la utilización de AAD ha originado un descenso del número de hospitalizaciones por complicaciones de la cirrosis VHC cercano al 30% en nuestro centro. Introduction: The new direct-acting antivirals (DAAs) against the hepatitis C virus (HCV) has revolutionized the treatment of HCV. Despite this, patients with advanced liver disease who achieve sustained viral response (SVR) remain at risk of developing liver complications. In relation to this, there are discrepancies between the main Scientific Societies about which patients should continue in screening programs after SVR. The current recommendations are based exclusively on the pre-treatment fibrosis stage as the only risk factor for the development of liver related complications, since the evolution of this risk after SVR with DAAs is still unknown. Assumptions and Objectives: We will analyze the evolution of patients with advanced liver fibrosis (F3) and cirrhosis (F4) who reach SVR with DAAs in order to know the evolution of liver fibrosis, the incidence of decompensations due to portal hypertension and development of hepatocellular carcinoma (HCC) after SVR. In a second stage, we will develop a predictive model that allows us to identify a group of patients with low risk of developing liver complications for whom it would not be necessary to continue with screening. Finally, the impact of DAAs on the overall hospital admissions for complications of HCV cirrhosis after starting these therapies will be analyzed. Methods: All patients with advanced liver fibrosis and cirrhosis who achieved SVR with DAA between December 2014 and February 2020 in our center were prospectively collected. Demographic, clinical, analytical, ultrasound and elastographic variables were collected at baseline, in the SVR and one year after it. Likewise, the occurrence of liver complications was prospectively recorded during follow-up. For the analysis of the impact of DAAs, all hospital admissions for complications of cirrhosis between July 2016 and July 2018 were recorded and compared with a prospective cohort prior to DAA use. Results and discussion: A total of 557 patients were included with a median follow-up of 36.4 months. Among F3 patients (n=218), only one HCC occurred (incidence rate 0.18/100 person-years). Among the F4 (n=339), there were 24 decompensations due to portal hypertension (7.08%) and 27 HCC (7,96%). A previous history of decompensation before the start of treatment, albumin values at SVR <41g/L and a FIB-4 at SVR 4.9 were independently related to a new episode of decompensation after SVR. The absence of these three variables allowed us to detect a group of patients close to 57% of the total of F4 under screening at a low risk of developing complications due to portal hypertension. An age at SVR 60 years, a genotype 3 infection and a FIB-4 at SVR 3.25 were independently associated with the development of HCC after SVR. In the absence of all these three factors, a low-risk group was identified with 33% of the total F4 under screening with an incidence rate of 0.57/100 person-years. Collectively, since the use of DAAs there has been a reduction by almost 30% in hospital admissions for decompensations due to HCV cirrhosis in our center. Conclusions: Patients with advanced liver fibrosis and cirrhosis who achieve SVR do not have all of them the same risk of complications during follow-up. The combination of clinical, analytical and elastographic parameters allow us the stratification of this risk, identifying a low-risk group of patients for whom further follow-up after SVR would not be necessary. Collectively, the use of DAAs has led to a decrease in the number of hospitalizations for complications of HCV cirrhosis close to 30% in our center.