Resistencia a antimicrobianos de última línea en bacterias procedentes de dos hospitales del norte de españa

Resumen

Las bacterias resistentes a antibióticos suponen una seria amenaza para la salud pública, especialmente cuando afectan a antimicrobianos de última línea o presentan fenotipos de resistencia con escasas alternativas terapéuticas. Durante el desarrollo de esta tesis se estudió una selección de bacterias, con una o ambas características, que causaron, en los últimos años, brotes o endemias en dos hospitales del norte de España: el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) y el Hospital El Bierzo (HEB). En primer lugar se evaluó el efecto a largo plazo de un paquete de medidas de control de la infección, instauradas para poner fin a una endemia de Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB) en la UCI del HUCA. La intervención, implantada en 2016 y mantenida hasta la fecha (basada principalmente en medidas exhaustivas de limpieza), ha sido efectiva. De hecho, no se han producido nuevos brotes por CRAB en la UCI hasta la fecha, descendiendo además el consumo de colistina, que es un antibiótico de último recurso. El estudio molecular de 49 CRAB obtenidos aproximadamente un año después de la implantación de las medidas, demostró la presencia de un clon ST218 portador de los genes blaOXA-51-like y blaOXA-23-like (resistencia a carbapenémicos) y del gen transferible armA (resistencia a aminoglicósidos) en otras unidades del hospital. Estos resultados muestran la dispersión y establecimiento de un clon de CRAB fuera de la UCI, por lo que las medidas de control de la infección deberían extenderse al resto del hospital para conseguir la erradicación total de CRAB. En el presente trabajo también se estudiaron 28 aislados de Enterococcus faecium resistentes a vancomicina (VREfm) recuperados de pacientes atendidos en el HEB en el año 2018. Estos aislados fueron sensibles únicamente a linezolid (100%) y sensibles dosis-dependiente a daptomicina (78,6%), positivos para el gen vanA y pertenecieron al complejo clonal (CC) 17 de alto riesgo. Debido a la alarmante situación del HEB en cuanto a VREfm con escasas alternativas terapéuticas, en el año 2018 se estableció un cribado de rutina para la detección precoz de genes transferibles de resistencia a oxazolidinonas en enterococos con CMI ≥4 mg/L para linezolid (LZD). Los resultados mostraron una baja prevalencia de estos aislados (0,9%); sin embargo, tres de los cuatros aislados detectados fueron E. faecalis optrA positivos, resistentes a cloranfenicol y pertenecientes a tres clones diferentes [con secuencias tipo (ST) 7, 480 y 585]. La detección precoz de genes transferibles de resistencia a oxazolidinonas, como optrA, es esencial para evitar su dispersión, especialmente en entornos sanitarios con alta prevalencia de VREfm. En el HUCA se observó una elevada prevalencia de resistencia a LZD en aislados de Staphylococcus epidermidis (SERL) del periodo 2011-2017, especialmente en la UCI, donde su incremento mostró una relación estadísticamente significativa con el elevado consumo de LZD. En el resto de unidades del HUCA, con un consumo considerablemente inferior de este antibiótico, no se encontró relación estadísticamente significativa y la prevalencia de aislados resistentes fue menor. El estudio molecular de los primeros SERL disponibles (44, recuperados entre Junio 2013-Junio 2014), y de cinco aislados causantes de ventriculitis (2013-2016), mostraron perfiles de PFGE estrechamente relacionados, pertenecieron al clon ST2 y presentaron como principal mecanismo de resistencia a LZD la mutación G2576T en las seis copias del gen codificante del ARNr 23S. Los resultados muestran el establecimiento de un clon de SERL en el HUCA durante un periodo de siete años, no solo en una UCI con un elevado consumo de LZD, sino en todo el hospital a pesar del menor uso de este antimicrobiano. La detección precoz de bacterias resistentes es esencial para la rápida instauración de tratamientos antimicrobianos efectivos y la implementación de medidas de control de la infección que eviten su dispersión. Por esta razón, en el último apartado de la tesis se evaluaron dos métodos para la detección precoz de bacterias resistentes en el HUCA. En el primer trabajo se evaluó la capacidad del Sepsis Flow Chip (SFC) para la identificación y detección de determinantes de resistencia en bacilos Gram-negativos obtenidos a partir de hemocultivos (HC) positivos, combinado con la identificación mediante MALDI-TOF tras subcultivo de cuatro horas. El SFC identificó correctamente el 94,4% de las bacterias presentes en HC monomicrobianos y un 100% cuando se combinó con MALDI-TOF. Además, obtuvo una concordancia del 98,8%, 98,9% y 99% para la detección de los genes blaCTX-M, blaOXA-48 y blaVIM de resistencia a cefalosporinas de espectro extendido y/o carbapenémicos. En un segundo trabajo se evaluó un nuevo algoritmo para la detección y confirmación de Enterobacterales productoras de carbapenemasa (EPC), basado en la realización de un ensayo de disco difusión con temocilina y ertapenem. El algoritmo mostró un alto poder de discriminación entre EPC y no-EPC con sensibilidad disminuida a carbapenémicos.