Impacto de la terapia resistida sobre la función motora y la marcha en la Parálisis Cerebral Infantilrevisión sistemática y metaanálisis

Resumen

Objetivos Estudiar a través de un metaanálisis de los estudios primarios, el impacto de la terapia resistida sobre la función motora y la marcha en niños con parálisis cerebral. Metodología Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva de ensayos clínicos (tanto controlados como no controlados), en niños con parálisis cerebral, escritos en inglés o castellano, cuya intervención estuviera basada en la terapia resistida e informara de al menos una determinación en función motora y/o marcha. Se consultaron diferentes bases de datos bibliográficas internacionales: Medline a través de Pubmed, ISI Web of Knowledge, y PEDro. También se realizó una búsqueda manual en las referencias bibliográficas de los estudios recuperados, así como en los metaanálisis y revisiones sistemáticas encontrados que abordaron la terapia resistida en parálisis cerebral. Se identificaron todos los estudios primarios relevantes (publicados, y en vías de publicación). Los datos se agruparon en metaanálisis usando el método de efectos aleatorios o de efectos fijos, según procediera, tras el estudio de la heterogeneidad estadística mediante la Q de Cochran y su test de heterogeneidad, y los estadísticos Thau2, Thau e I2. Se investigó el origen de la heterogeneidad, así como el sesgo de publicación. Resultados Quince estudios aportaron datos relativos a una intervención con terapia resistida susceptibles de ser metaanalizados para la evaluación de la diferencia intragrupo pre-post en el bloque de función motora (conocida asimismo como actividad motriz). Los resultados individuales de los estudios presentaron una heterogeneidad moderada entre ellos (Q=79,64 df=32, p<0,001, I2=59,82%, Thau=0,46). El efecto global fue a favor de la intervención, alcanzando significación estadística tanto en el modelo de efectos fijos: Diferencia Estandarizada de Medias (DEM)=0,42, IC95% (0,30 a 0,55), p<0,001, como en el modelo de efectos aleatorios: DEM=0,37, IC95% (0,2 a -0,52), p<0,001. Las DEM fueron asimismo positivas al restringir a cada una de las escalas analizadas: DEM=0,37; 0,10; 1,33 y 0,36 para “GMFM”, “MobQue”, “LSU” y “TUG” respectivamente. Diez estudios aportaron datos susceptibles de ser metaanalizados para la evaluación de la diferencia intragrupo pre-post en el grupo control en cuanto a función motora, presentando una heterogeneidad nula entre ellos (Q=9,23, df=25, p=0,998, I2=0%, Thau=0). La diferencia pre-post en el grupo control fue asimismo positiva, aunque el tamaño del efecto fue menor y sin alcanzar significación estadística mediante el modelo de efectos fijos: DEM=0,10, IC95% (-0,05 a 0,26), p=0,178. En cuanto a valoración de la marcha, se identificaron 9 estudios controlados y 1 de un solo brazo subsidiarios de metaanálisis. En cuanto a la diferencia pre-post, el efecto global intragrupo fue a favor de la intervención, con una heterogeneidad nula (I2=0%), DEM=0,32, IC95% (0,19 a 0,44), bajo el modelo de efectos fijos. Las DEM fueron asimismo positivas al restringir a cada uno de los parámetros de marcha analizados: DEM=0,35; 0,36 y 0,22 para “velocidad de marcha”, “cadencia de paso” y “longitud de paso” respectivamente. Los 9 estudios controlados, aportaron asimismo datos susceptibles de ser metaanalizados para la evaluación de la diferencia intragrupo pre-post en el grupo control en cuanto a marcha. Estos estudios presentaron asimismo una heterogeneidad nula entre ellos (Q=14,23, df=31, p=0,996, I2=0%,Thau =0). El efecto global fue a favor, pero únicamente alcanzó significación estadística para la “velocidad de marcha” (p=0,015) bajo el modelo de efectos fijos. En relación a la diferencia entre grupos, los resultados mostraron una heterogeneidad elevada (I2>99%) tanto en función motora como en parámetros de marcha, siendo la Diferencia de Medias (DM) también favorable para la escala “GMFM”: DM=1,73, IC95% (0,81 a 2,64), p<0,001 bajo el modelo de efectos aleatorios y también favorable en cuanto a los parámetros de marcha, especialmente para “velocidad de marcha”: DM=7,30 cm/s, IC95% (2,67 a 11,92) y “cadencia de paso”: DM=5,66 pasos, IC95% (1,86 a 9,46), y en menor medida para “longitud de paso”=3,25 cm, IC95% (-1,69 a 8,19) bajo el modelo de efectos aleatorios. En función de los subgrupos, se observaron diferencias en el tamaño del efecto en cuanto a la duración de la terapia, número de sesiones, duración de la sesión, y protocolo utilizado en el análisis de subgrupos. El tamaño del efecto fue mayor cuando la duración de la terapia fue menor de 6 semanas, con menos de 3 sesiones semanales y con un protocolo de ejercicios funcionales. En relación con la existencia de un posible sesgo de publicación, las estimaciones ajustadas según el procedimiento de “Duval y Tweedie (Trimm and fill)”, mostraron un efecto similar al observado en cuanto a la diferencia intragrupo pre-post en el grupo intervenido con terapia resistida, tanto en relación con la función motora como con los parámetros de marcha, sugiriendo por lo tanto que no existiría un sesgo de publicación. Sin embargo, en cuanto a la diferencia entregrupos en los ensayos clínicos controlados, el diagrama de embudo presentó una marcada asimetría, habiéndose publicado en mayor medida estudios controlados con resultados favorables, tanto para la escala GMFM en cuanto a la función motora, como para la velocidad de marcha y la cadencia de paso en relación con los parámetros de la marcha. Así pues, el procedimiento de “Duval y Tweedie (Trimm and fill)” incluyó seis estudios por la izquierda para la escala GMFM, cinco estudios por la izquierda para la “velocidad de marcha”, y 4 estudios para la “cadencia de paso”. Para “longitud de paso”, el procedimiento no evidenció un sesgo de publicación en la diferencia entre grupos. Conclusiones Se ha observado un efecto estadísticamente significativo a favor del uso de la terapia resistida sobre la función motora y parámetros de marcha en niños con parálisis cerebral, tanto en diferencia pre-post en el grupo intervención, como en comparación con los grupos control. Debido al hecho de que los estudios analizados han evaluado intervenciones a corto plazo, es necesario realizar estudios a más largo plazo con un mayor tamaño muestral, con el fin de alcanzar comparaciones válidas y fiables. Estos estudios deben evaluar la relevancia clínica del efecto positivo. Debido a la posibilidad de la existencia de un sesgo de publicación y una posible sobreestimación de los resultados en la función motora al restringir a la diferencia entregrupos en la escala GMFM, así como a los parámetros de “velocidad de marcha” y “cadencia de paso”, es necesario una mayor concienciación para publicar tanto los estudios con resultados positivos como negativos.