Modelos predictivos de recidiva y progresión en tumor vesical no músculo invasivo, en el área sanitaria de Huesca

Resumen

La patología tumoral es uno de los problemas de salud más importantes.Aproximadamente el 75-85% de los pacientes con cáncer de vejiga presentan enfermedad confinada a la mucosa (estadio Ta, carcinoma in situ) o submucosa (estadio T1) en el momento del diagnóstico. Los tumores TaT1 recurren en un porcentaje elevado de casos y progresan a un cáncer de vejiga con invasión muscular en un número limitado de ellos. En 2006 se desarrolló un sistema de puntuación y unas tablas de riesgo con el fin de dividir la predicción a corto y largo plazo tanto de recidiva como de progresión de los tumores vesicales no músculo-invasivos para cada paciente. La base de este sistema fueron datos de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC), la cual proporcionó información de 2.596 pacientes con tumor TaT1 de siete ensayos clínicos aleatorizados con datos de países del oeste de Europa (Bélgica y Holanda entre otros) desde enero de 1979 hasta septiembre de 1989. El sistema de puntuación está basado en 6 factores clínicos y anatomopatológicos. Según exista riesgo bajo, intermedio o alto de recidiva o progresión, el tratamiento y seguimiento será diferente. La Asociación Europea de Urología, en sus Guías Clínicas, recomienda el uso de estas tablas de riesgo para que el especialista pueda determinar el tratamiento y frecuencia del seguimiento más apropiado, de acuerdo a su pronóstico y los deseos del paciente. Una de las limitaciones de las tablas de riesgo de la EORTC para su aplicabilidad en nuestro país es que los datos epidemiológicos de los países a estudio no se corresponden con los mismos datos de los países del sur de Europa (incluido España). Además, no se incluyó a pacientes exclusivamente con carcinoma in situ. Pero la principal limitación para aplicar estas tablas de riesgo en nuestro ámbito es que menos del 10% de los pacientes de su estudio recibieron una instilación de quimioterapia endovesical tras la resección uretral del tumor; y menos de 200 pacientes fueron tratados con BCG, ni se administró terapia de mantenimiento. Ninguno de los pacientes se sometió a re-RTU. En los últimos años varios grupos han intentado validar estas tablas de riesgo con pacientes con Cis, sometidos a segundas RTUs y tratamientos con BCG, con resultados dispares. Estos estudios ponen de manifiesto la necesidad de validar las tablas de la EORTC en nuestro medio, e incluso la conveniencia de generar modelos predictivos propios. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA: Objetivo Principal: El objetivo de esta tesis se basa en el análisis retrospectivo descriptivo y analítico del tumor vesical en el Sector Sanitario de Huesca (cuyo centro de referencia es el hospital San Jorge de Huesca) durante el periodo 1993-2008, para realizar una validación externa de las tablas de riesgo de la EORTC. Objetivos Secundarios: Evaluar su aplicabilidad en pacientes de nuestra área sanitaria comparando el actual riesgo de recidiva y progresión de nuestra serie con el obtenido de la aplicación de las tablas de la EORTC, y en su caso generar un modelo predictivo propio. La estratificación en grupos de riesgo contribuiría a hacer seguimientos más individualizados, de modo que se podría espaciar la frecuencia de visitas y pruebas diagnósticas en los pacientes de bajo riesgo, y vigilar más de cerca a los de alto riesgo para beneficiarse de un diagnóstico precoz de su recidiva. METODOLOGÍA: Para estos objetivos se realiza un registro de los 430 casos de tumores vesicales no músculo-invasivos TaT1 y carcinoma in situ en el área a estudio, incluidos aquéllos intervenidos en nuestro centro de referencia (Hospital San Jorge de Huesca) los pertenecientes al Sector Sanitario de Barbastro durante el periodo a estudio (desde enero 1993 a diciembre de 2008), recogiendo datos epidemiológicos y anatomo-clínicos de cada uno de ellos, incluyendo las 6 variables para la ponderación de las tablas de la EORTC: número de tumores, diámetro del tumor, frecuencia de recidiva anterior (analizada a posteriori), categoría T (del TNM de 2002), presencia de Cis concomitante y grado (según clasificación de la OMS de 1973) Así mismo se incluyen datos como sexo, edad, zona geográfica, factores de riesgo como fumador, clínica y prueba de imagen al diagnóstico, citología previa, realización de cistoscopia previa a la RTU, análisis de la RTU, la anatomía patológica del espécimen resecado y la administración de quimioterapia endovesical precoz en postoperatorio inmediato, tratamiento de inducción y de mantenimiento, si procede en cada caso, a diferencia de lo recogido en los estudios realizados por la EORTC. Se analiza el tiempo de seguimiento de cada paciente y causa de éxitus si procede. Cada nuevo episodio (nuevo diagnóstico de recidiva o progresión de tumor vesical) de un mismo paciente, se recoge como nuevo registro en la base de datos generada en de Access 2007. Los datos recogidos se analizarán posteriormente con el programa estadístico SPSS Statistics 18 y R lenguaje de programación v.2.14.1. La validación de las tablas predictivas EORTC en nuestro medio se realizará mediante los siguientes parámetros: ¿ Calibración: mediante gráficos de calibración estimando a su vez pendiente y punto de intersección con el eje de ordenadas. ¿ Discriminación: índice de concordancia (c-índex) para la serie temporal en su conjunto y área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristics) para cada una de las estimaciones temporales a 1 y 5 años. ¿ Utilidad clínica: curvas de decisión de Vickers para determinar el beneficio neto de los diferentes puntos de corte. La eventual génesis de un modelo predictivo propio se realizará mediante análisis multivariante con el método de riesgos proporcionales de Cox, previo análisis univariante de las variables consideradas mediante el propio modelo de Cox así como curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Su validación posterior será realizada mediante el método de ¿bootstraping¿, El análisis de las diferencias geográficas entre los hallazgos epidemiológicos se presentará mediante analítica descriptiva, procediéndose al análisis de las variables categóricas mediante la prueba Chi-cuadrado, y las variables cuantitativas mediante la T- de Student o la prueba U de Mann-Whitney, según si la distribución de las variables a estudio siga la ley Normal o no. Nivel de significación bilateral del 0,05.