Cirugía radioguiada en el tratamiento de hiperparatiroidismo primario debido a adenoma de paratiroides

Resumen

Cirugía Radiodirigida en el tratamiento del hiperparatiroidismo primario debido a adenoma de paratiroides La Cirugía del hiperparatiroidismo ha experimentado en los últimos 10 años importantes modificaciones condicionadas esencialmente por las circunstancias en su diagnostico. De todas las nuevas técnicas la Cirugía radiodirigida es la mas controvertida. OBJETIVOS Esta revisión y el presente estudio tiene como finalidad el evaluar la utilidad de las diferentes modalidades de estudios de imagen solos o en combinación de ellos en el curso de la exploración de los adenomas paratiroideos y evaluar como pueden permitir facilitar un acceso y una mejor aproximación a la paratiroidectomia mini invasiva. Así, por lo tanto, los objetivos perseguidos serán : 1. Evaluar los síntomas de 86 casos operados de hiperparatiroidismo primario con técnica convencional y relacionarlos con la edad, el sexo, el nivel de hipercalcemia, las lesiones anatómicas y el peso de las glándulas patológicas. 2. Evaluar los resultados obtenidos con la cirugía radioguiada y compararlos a los obtenidos con la cirugía convencional tanto en cuanto a los porcentajes de curación como a los índices de morbilidad y recidiva y persistencia del cuadro clínico. 3. Evaluar el tiempo quirúrgico en la cirugía radioguiada y compararlo con la cirugía convencional 4. Evaluar los costes hospitalarios comparándolos con la cirugía convencional 5. Determinar el lugar que la cirugía radioguiada puede tener en el tratamiento del HPTP y comprobar la ayuda de la sonda aporta al cirujano 6. Demostrar que la cirugía radiodirigida permite facilitar el hallazgo de los casos de adenomas de localización ectópica 7. Evaluar la disminución de los riesgos quirúrgicos en las reintervenciones con la cirugía radioguiada. 8. Demostrar la accesibilidad de esta técnica . MATERIAL Y METODO Para la realización de la primera parte del presente trabajo hemos analizado las historias correspondientes a 86 pacientes (60 mujeres y 26 varones con unas edades comprendidas entre 20 y 85 años) diagnosticados de un HPTP, en el Servicio de Cirugía A del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa" de Zaragoza entre los años 1975 y 2000. Hemos realizado un estudio de correlación entre los síntomas reflejados en la historia clínica y la edad, el sexo, los valores de calcemia así como el número de glándulas anormales. Para la realización de la segunda parte del presente trabajo hemos analizado los casos de hiperparatiroidismo primario intervenidos en el Servicio de Cirugía A del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa" de Zaragoza entre los años 2005 y 2014. No obstante del total de pacientes intervenidos solamente fueron considerados aquellos que cumplían los siguientes criterios de inclusión 1- La evidencia gammagrafica o alta probabilidad de la existencia de adenoma único, con las características de adenoma paratiroideo, en un paciente con un HPTP autentificado por las exploraciones biológicas. 2- La ausencia de lesión tiroidea maligna . 3- La ausencia de antecedentes familiares de hiperparatiroidismo y poliendocrinopatía MEN-1. 4- Existencia de indicación quirúrgica. 5- No irradiación cervical previa 6- Tener el consentimiento del paciente para ser sometido a la intervención, según el protocolo establecido al efecto. El protocolo que hemos seguido es el que ha sido establecido por el Servicio de Medicina Nuclear de nuestro Hospital y se basa en el descrito por Casar et al y Rubello con algunas modificaciones en cuanto al intervalo dosis/cirugía y a la dosis a administrar, que realizamos en un intento de adecuar la técnica quirúrgica al comportamiento gammagráfico del adenoma a estudio. Estudio estadístico Para el análisis estadístico, en lo que hace referencia al estudio retrospectivo, hemos empleado el test de x2 para variables con distribución paramétrica y el de Mann-Whitney para variables paramétricas Estadística Descriptiva Las variables cualitativas se describieron utilizando tablas de frecuencias y gráficos (sectores y barras). En las variables cuantitativas estudiadas se utilizaron las medidas de tendencia central (media y mediana), como también otros valores descriptivos tales como la desviación típica, los límites mínimos y máximos, intervalo de confianza de la media al 95% y el número total de valores válidos. Para la representación gráfica de las variables cuantitativas se utilizo histogramas y para variables emparejadas se utilizó graficas lineales para su representación en el tiempo. Estadística Inferencial Se realizó un análisis de la normalidad de todas las variables cuantitativas utilizando el test de Kolmogorov-Smirnov. En primero lugar se divide este estudio en dos partes: Tiene como objetivo valorar si existe diferencia estadísticamente significativa entre la cirugía convencional del HPTP vs. Cirugía guiada con radiotrazador del HPTP por adenoma. Se valoro ambos grupos recolectados que no tuviesen diferencia significativa para poder ser comparados, en relación con la edad media, porcentaje de hombres y mujeres, y el calcio preoperatorio. Para ello se utilizaron las pruebas paramétricas y no paramétricas (T-student, Chi-cuadrado de Pearson, U-de-Mann-Whitney..) Luego se analizaron las siguientes variables: tiempo quirúrgico medio, días post operación, síntomas preoperatorio, complicaciones asociadas y peso de la pieza quirúrgica. Se estableció un nivel de significación para todos los test de P= 0,05. Todos los cálculos estadísticos se realizaron con el programa informático estadístico IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp. RESULTADOS-DISCUSION En la cirugía radioguiada la edad media es de 59¿65 años con un rango de (24-82 años).¿Siendo el 79,5 % Mujeres (124) contra 20,5 % de hombres (32). En el grupo de la cirugía convencional la proporción es muy similar de 73,3% de Mujeres contra 26,7 de hombres.Siendo por tanto grupos muy parejos. Presentaron sintomatología a su diagnostico en el grupo de cirugía radioguiada el 37,2% y asintomáticos el 62,9%. A diferencia del grupo de cirugía convencional que fueron sintomáticos el 86% y asintomáticos solamente el 14%. Se ha utilizado diferentes exploraciones complementaria como método de diagnostico. En nuestro estudio se demuestra como método mas eficaz la Gamamagrafia tiroidea MIBI siendo positiva en el 94,9% (148 casos) y negativa en el 5,1% (8 casos), siendo el Spec-Tac totalmente positivo en el diagnostico de los Adenomas ectópicos.(20). La incisión quirúrgica empleada en la cirugía radioguiada fue en el 97,4% incisión mínima selectiva y solamente en tres casos( 1,9%) hubo que ampliar a cervicotomia de Kocher la incisión utilizada en la cirugía convencional por actuación sobre el tiroides practicándose en dos casos una tiroidectomía total, y en un caso de Adenoma doble contralateral. La localización del Adenoma en el campo quirúrgico corroboro la imagen obtenida con el MIBI siendo un 78% inferiores y un 22% superiores siendo insignificantes la diferencia entre glándulas derechas o izquierdas. El Mibi Spect-Tac localizo los adenomas ectópicos (20) siendo Cervico mediastinos 10 (6,4%), Mediastínico 1 (0,6), paraesofágico 7 (4,5%) Retroesternal 1(0,6%), 1 intratiroideo (0,6%) El Diagnostico anatomopatologico en el acto quirúrgico confirmo el diagnostico de Adenoma en 153 casos(98,1%), Carcinoma en un caso(0,6%) y en 2 casos de Hiperplasia (1,3%), siendo en 7casos Adenomas dobles . La duración de la intervención quirúrgica de piel a piel fue en la cirugía radioguiada de una media de 19,12 minutos con un rango de entre 10 y 48 minutos, con incisiones mínimas selectivas, facilitada por la localización de la lesión ,con la Sonda gamma . A diferencia de la cirugía convencional que la media fue de 86,34 minutos con un rango de 60 y 150 minutos, debido a una incisión mayor de Kocher, seguir con las reglas de Cope de exploración ,localización y biopsia de las cuatro paratiroides. Merece significar la utilización de la Sonda en la cirugía radioguiada, en nuestro estudio hemos dado la oportunidad al Cirujano que calificara de acuerdo con su utilidad para la localización, la disminución del tiempo quirúrgico por la no realización de maniobras gratuitas de disección, y la valoración del confort o grado de satisfacción del cirujano con su intervención.¿Dicho esto de acuerdo con nuestros resultados la utilización de la sonda radioguiada fue útil y muy útil en el 93,6% y muy útil en el 55,8% siendo poco útil en 8 casos el 5,1%. El tiempo quirúrgico fue de mas de una hora de media respecto de la cirugía convencional con resultado estadístico de acuerdo con el TEST de precisión de Fisher de una P estadísticamente significativa (p=0,0000000). Igualmente en el acto quirúrgico realizamos al comienzo de la intervención la determinación de PTH basal al igual que la Calcemia, siendo a los 7 minutos de la extracción del adenoma cuando se hace una nueva determinación de la Pthi y otra a los 15 minutos. La media de Pth Basal ha sido de 295,75 a los 7 minutos de 65,43, y de 39,45 a los 15 minutos.¿Es mucho mas clarificador si lo medimos en % de descenso , siendo la caída de un 75% de media a los 7 minutos y de un 84% a los 15 minutos. En la literatura se da por validad la prueba si el descenso a los 7 minutos es mayor o igual del 60%. Esto se ha cumplido en nuestro estudio en el 95,5% , siendo en un 4,5% donde el descenso fue mayor del 50% pero menor del 60% ,siendo estos en los casos donde se encontró un Adenoma doble que como hemos comentado se diagnostico por la utilización de la sonda radioguiada y corroborada con la determinación de la Pth i a los 7 minutos. El calcio basal fue de una media de 11,28 ,siendo la media de calcio a las 24 horas del acto quirúrgico de 8,69. En la cirugía radioguiada no hubo ningún tipo de incidencia o complicación intraoperatoria, presentando eso si un 5,1% de morbilidad operatoria (8 casos), y 146 casos el 94,9 % no hubo ningún tipo de complicaciones.¿Las complicaciones fueron en un caso (0,6%)una parálisis recurrencial , en otro caso (0,6%) un hematoma que requirió de drenaje y de 6 casos (3%) de hipocalcemias que precisaron en el postoperatorio inmediato de calcio oral y/o I.V. Si lo comparamos con la cirugía convencional vemos que en esta hubo complicaciones en el 74,4% , siendo el 72,1% (62) casos de hipocalcemia y un 2,3% de parálisis recurrenciales. La estancia media hospitalaria en la cirugía radioguiada ha sido de 2 días con un rango de 1-3 días, no habiendo ninguna relación significativa en cuanto a la localización de los adenomas en cuanto a que los adenomas fueran ectópicos o eutopicos, simples o dobles. El diagnostico definitivo nos corroboro el diagnostico intraoperatorio , siendo el 98,1% Adenomas, 0,6 carcinoma y 1,3% hiperplasias. Siendo el peso significativo en el carcinoma respecto de los adenomas y las hiperplasias. El Calcio se normaliza al mes y se mantiene en rangos de normalidad en los sucesivos controles, no así el Fosforo que siendo este bajo en el preoperatorio con una media de 2,3 , se mantiene en niveles bajos pero ascendiendo en los controles sucesivos , adquiriendo cifras de normalidad a los seis meses un año con cifras de media de 3. En las Gammagrafías realizadas a los seis meses se ha descubierto 7 casos de nuevos adenomas lo que significa un 4,4% de positividad y en el 95,6% el resultado ha sido negativo. Estudiados estos casos se ve que la PTH al mes ha descendido menos del 55% con respecto de la basal y aumentando a los tres meses. El descenso de estos casos respecto de la basal a los 7 minutos la PthI fue >del 50% y menor o igual del 60%. Seguidamente comparamos los dos grupos el de la Cirugía convencional y el del la Cirugía radioguiada en cuanto al sexo , viendo que ambos grupos son comparables siendo un 79,49%de mujeres en cirugía radioguiada respecto aun 69,7% en cirugía convencional, hombres un 20,51% a un 30,23% de la convencional, obteniendo una P estadísticamente no significativa (P=0,115247) utilizando el Test exacto de Fisher. Se estudio igualmente si los niveles de Calcio sérico preoperatoriamente había alguna significación respecto de los dos tipos de cirugía.¿Para poder realizar dicha comparación se realizaron tres rangos para poder compararlos en dos grupos, obteniendo los siguientes resultados. Cirugía convencional con Calcio <12 un 41,9% siendo en Cirugía radioguiada de un 86,5%. Con un Calcio entre 12-13 en Cirugía convencional 45,3% y en cirugía radioguiada 9,6%. Calcio >13 en cirugía convencional 12,8% y en cirugía radioguiada 3,8% Obteniéndose una P significativa de 0,0000 empleando el Kurskal Wallis. Vemos que a medida que se va utilizando la cirugía radioguiada las indicaciones de intervención respecto de los niveles de Calcio han sido mucho mas flexibles con indicación con niveles de Hipercalcemia en el limite bajo. Igualmente analizamos el tiempo quirúrgico y la estancia media postoperatoria para ello hemos analizado las variables en dos grupos. En la primera se obtuvo una media de 19,12+ 6,71 minutos en la cirugía radioguiada vs. 86,34+ 17,53 minutos en la cirugía convencional. Esto demuestra que los dos factores como calcio prequirúrgico y sintomatología no afectan a las muestras en cuanto a la variable tiempo quirúrgico , mostrando una media corregida para la cirugía convencional de 84,42 minutos con su intervalo de confianza del 95%; 81,65-87,19 minutos. Como se demuestra estadísticamente la intervención con cirugía radioguiada es mucho mas corta en el tiempo que la cirugía convencional casi en una hora de media a favor de la primera. La incisión mínima selectiva contra la cervicotomia de Kocher clásica, la fácil localización de la lesión y por tanto el menor tiempo en su exeresis, la seguridad de la técnica todo ello conlleva que el tiempo quirúrgico sea mucho menor. Igualmente el tiempo de espera para el resultado de confirmación por el Anatomo Patólogo es menor en la cirugía radioguiada ,que en el cien por cien de los casos la exeresis ha sido efectiva que en la cirugía radioguiada que al añadir las biopsias de todas las paratiroides conlleva mayor tiempo de espera. El tiempo para conocer el resultado de la paratohormona es igual en ambos casos. Lo mismo realizamos para el estudio de la estancia media postoperatoria en ambos procedimientos quirúrgicos.¿Se obtuvo una media de 5,09+1,19 días en cirugía convencional y de 1,71%+0,635 en cirugía radioguiada. Realizamos test no paramétrico de U Mann-Whitney obteniendo una P significativa 0,000000. Estudiamos también las complicaciones postoperatorias que ha habido en ambos grupos de cirugías, apreciando que solo un 4,5% delos pacientes (7 casos) que se hicieron con cirugía radioguiada presentaron algún tipo de complicación , en comparación con los pacientes intervenidos con la cirugía convencional donde se complicaron un 74,4% (68 pacientes). Dentro de las complicaciones en cirugía radioguiada se dio un 3,2% de hipocalcemias ( 5 casos), un caso de hematoma herida que hubo que drenar y una paresia recurrencial con discreta disminución del tono que se recupero totalmente al mes. En la cirugía convencional un 72,1% de hipocalcemias y un 2,3% de parálisis recurrenciales. Es de destacar el mayor numero de hipocalcemias con respecto de la cirugía radioguiada debido a la técnica en si donde creemos que se extirpan mas glándulas y se isquemia mas que en la cirugía radioguiada. No hubo complicaciones en la cirugía radioguiada en un 95,5% contra un 25,6% , lo que da utilizando x 2 de Pearson una P=0,0000 estadísticamente significativa. Nos intereso estudiar si en aquellos caso de Adenomas dobles (7 casos), el descenso de la Pthi a los 7 minutos y 15 minutos de la exeresis era significativo estadísticamente, respecto de la caída porcentual de adenomas únicos, vemos que la caída porcentual en los casos de adenomas únicos ha sido de un 75,8% con una mediana del 80%, al contrario que en los casos de adenomas dobles donde la caída ha sido de media de 61,2% con un intervalo de confianza de 48,7%-73,7%. Obteniendo una P significativa de 0,029 (U-Mann-Whitney). Igualmente se obtiene una P significativa de 0,023 (U-Mann-Whitney). Para la caída porcentual a los 15 minutos con un intervalo de confianza dele 83%-86,8% en caso de adenoma simple y de 68,4% - 86% en adenomas dobles, aunque la caída da una P significativa vemos que es menor entre una y otra, puede ser porque en la mayoría de los casos a los 15 minutos ya se ha extirpado el segundo adenoma. Se comparan las dos series analizando los tiempos quirúrgicos (y de utilización de quirófano), la estancia media y el valor (eficiencia) en el proceso, por el estudio de costes. Estadísticamente se ha realizado x2 para comparar porcentajes y la T de student y V Mamn-Whitney para la comparación de medias siendo estadísticamente muy significativo P<000000 El coste de la hospitalización se obtiene multiplicando la estancia media, de cada proceso por su coste diario, obtenida también por contabilidad analítica y que fue de 229,35€/ día Para evaluar la cirugía radioguiada sobre la gestión del proceso, analizamos su valor que en todo procedimiento quirúrgico, es directamente proporcional a los costes que genera según la ecuación valor = adecuación x calidad/coste. La paratiroidectomia efectuada con cirugía radioguiada es segura, eficaz y rentable en el tratamiento del hiperparatiroidismo primario por adenoma. Con tasas de curación mejores que la cirugía convencional, con menor tasa de complicaciones, menos estancia media, menor tiempo de utilización de quirófano, en nuestro estudio 70 minutos menos de media y 4,20 días de estancia por proceso, resultados estadísticamente significativos, con una repercusión económica muy significativa de 2941,06€ en cirugía convencional a 1623,43€ de la Cirugía radioguiada suponiendo un ahorro por proceso de 1125,6€. CONCLUSIONES 1.-Los enfermos de HPTP por Adenoma, operados con cirugía convencional o con Cirugía Radio Dirigida , (CRD) presentan grupos similares respecto la edad, el sexo y las características lesiónales. El nivel de hipercalcemia y las manifestaciones clínicas son mas manifiestas en el grupo de la cirugía convencional, que en el de la cirugía radioguiada, donde el grupo mayoritario de pacientes eran clínicamente asintomáticos. Lo que corrobora la tendencia quirúrgica actual. 2.-En nuestro estudio la incisión en la CRD en el 97,4 % de los casos ha sido menor de 3 cms. 3.-La utilidad de la Sonda Radioguiada ha supuesto un considerable beneficio en el 93,6 % de los operados, particularmente en aquellos pacientes que presentaban adenomas ectópicos y adenomas dobles. Siendo de mucha utilidad en las reintervenciones. 4.-El tiempo quirúrgico en la CRD es estadísticamente mucho menor que en la cirugía convencional. 5.-La CRD presenta significativamente menos morbilidad que la cirugía convencional. 6.-En nuestra experiencia el descenso de los niveles de la PTHi a los 7 minutos debe de ser como mínimo de un 65%-70%. Teniendo así la seguridad de la curación. 7.-La estancia media en la CRD es significativamente menor, que en la cirugía convencional. 8.-La CRD al emplear menos tiempo de quirófano , menor estancia hospitalaria , tener menos morbilidad, hace que su coste por proceso sea inferior a la cirugía convencional, siendo además esta , una técnica fácilmente reproducible , incluso en hospitales de primer o segundo nivel , no requiriendo de cirujanos con gran experiencia, como en la Cirugía convencional. Todo ello hace que la CRD tenga un lugar prioritario en la cirugía del HPTP por Adenoma.