Técnicas mínimamente invasivas en el tratamiento ambulatorio de varices

Resumen

Introducción La enfermedad varicosa de los miembros inferiores constituye un problema de salud muy prevalente en ambos sexos, en personas que se encuentran en edad laboral activa, por lo que supone un importante impacto médico, social y económico. La demanda de servicios de salud por insuficiencia venosa crónica es inmensa y el costo de esta enfermedad para la sociedad es enorme. El diagnóstico correcto debe incluir sistemáticamente una exploración física en bipedestación y un estudio con ecodoppler. El tratamiento quirúrgico de las varices, ha demostrado ser coste efectivo frente al manejo conservador. El tratamiento de las varices ha evolucionado y las técnicas empleadas son menos cruentas. La tendencia actual es la realización de Técnicas de Ablación Endovenosa (TAE) que preservan la vena tratada en lugar de extraerla como se ha venido realizando hasta hace pocos años con la técnica de safenectomía convencional. Estas técnicas, pueden realizarse de forma ambulatoria y ofrecen de forma general, una recuperación postoperatoria más rápida, con una reincorporación precoz a la actividad normal en la mayoría de los casos y mejores resultados estéticos. Justificación La elección de este tema viene motivada por nuestra formación y dedicación a la patología vascular y en concreto a la flebología. Actualmente formamos parte del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, aunque la mayoría de nuestro trabajo como especialistas se está realizando en el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza. Es allí donde hemos puesto en marcha una unidad para operar varices mediante termoablación con láser y con vapor de agua endovenoso. Son procedimientos, en principio, menos agresivos que la técnica clásica de fleboextracción de la vena safena insuficiente. Como en la actualidad en el Sistema Sanitario Público de Aragón disponemos de las dos alternativas quirúrgicas nos interesa analizar los resultados obtenidos desde que hemos instaurado la nueva técnica. Nos interesa conocer si los cambios que se han llevado a cabo han contribuido a mejorar no sólo los resultados postoperatorios de los pacientes y la gestión de la lista de espera quirúrgica de varices, sino también los beneficios obtenidos en términos económicos y de calidad asistencial, para poder establecer la termoablación endovenosa como la técnica de elección en el tratamiento de varices en nuestro entorno Hipótesis: En un Sistema de Salud Pública, el tratamiento ambulatorio de las varices con las Técnicas de Ablación Endovenosa (TAE), que son mínimamente invasivas frente a la cirugía de safenectomía clásica, suponen una mejora en términos de seguridad y eficacia, coste-efectividad y calidad asistencial. Objetivo: El objetivo de este trabajo es analizar los resultados obtenidos en el tratamiento ambulatorio de varices con las Técnicas de Ablación Endovenosa (TAE) en el Hospital Nuestra Señora de Gracia (HNSG) de Zaragoza en términos de seguridad, eficacia, coste efectividad y calidad asistencial. Material y métodos: Para la implantación de la Técnica de Ablación Endovenosa (TAE), en el tratamiento de varices, se han llevado a cabo varias fases: el análisis de los pacientes incluidos en el Registro de Demanda Quirúrgica en Aragón; la creación de una consulta de selección de pacientes ya incluidos en lista de espera quirúrgica que pudieran ser candidatos a realizar una TAE; la organización de un espacio de trabajo con el equipamiento, la tecnología, y los recursos humanos necesarios; y por último, la planificación y la formación del personal sanitario. Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo y analítico de 324 pacientes intervenidos de varices mediante TAE en 10 meses, desde Septiembre de 2014 a Junio de 2015, en el HNSG de Zaragoza. Las técnicas empleadas fueron: Termoablación endovenosa mediante láser (Neolaser v1470) y mediante vapor de agua. Se ha analizado si la técnica es segura a través de las complicaciones registradas durante el procedimiento y en el seguimiento a corto y medio plazo; el éxito técnico se ha valorado identificando con ecodoppler la oclusión de la luz de la vena tratada y mediante la mejoría clínica; se han analizado los costes diferenciales frente a la safenectomía convencional y la mejora en la calidad asistencial mediante la disminución de la lista de espera quirúrgica y la creación de una consulta de alta resolución. Reultados: Se han intervenido mediante la TAE a 324 pacientes, con varices esenciales en 313 pacientes (96,6%) y varices recidivadas en 11 pacientes (3,3%). El 62% de los pacientes fueron mujeres (204 pacientes) y el 37% hombres (120 pacientes). La edad media de los pacientes fue 52 años. Edad máxima de 75 años y mínima de 17 años. Atendiendo a las circunstancias laborales, el grupo de pacientes que se encontraba trabajando fue el 58,6% (190 pacientes). Se detectó obesidad, expresado con IMC >30 Kg/m2en 140 de nuestros pacientes (43,2%). El 18.82% de los pacientes (61pacientes) habían sufrido complicaciones vasculares de forma previa a la intervención: varicoflebitis superficial en 26 pacientes (8%), dermatitis maleolar en 25 pacientes (7,7%), varicorragia en 5 pacientes (1,5%), y antecedentes de úlcera venosa en 5 pacientes (1,5%). En cuanto a la sintomatología, un 88,27% refería un síndrome ortostático moderado, mientras que tan sólo referían síntomas leves el 11,1% y severos el 1,8% de los pacientes. En 307 pacientes (94,7%) las varices eran de gran tamaño (tronculares). Atendiendo a la clasificación CEAP de la insuficiencia venosa crónica, el 80,2% (260 pacientes), de los pacientes se intervinieron en estadio CEAP2 y un 10,18% (33 pacientes) fueron estadio CEAP3. CEAP4: 7,71% (26 pacientes), CEAP 5: 0,92% (3pacientes) y CEAP6: 0,61% (2pacientes). No se intervino ningún paciente CEAP 1 ni CEAP O. La Intervención de varices fue bilateral en 93 pacientes (28,7%) y unilateral en 231 pacientes (71,2%). Se trataron un total de 384 (90,9%), venas safenas internas (VSI), 24 (5,6%) venas safenas externas (VSE) y 14 (3,3%) venas safenas anteriores (VSA). Las técnicas endovenosas empleadas fueron: Termoablación Endovenosa con Vapor de agua (TEV): 29 pacientes (9,2%) y Termoablación Endovenosa con Láser (TEL): 293 pacientes (90,7%). Se realizó anestesia local y sedación en 259 pacientes (80%%), anestesia general en 39 (12%) y en 26 pacientes con anestesia intradural (8%). Durante el procedimiento, hubo 1 caso (0,3%) de broncoespasmo, 1 caso (0,3%) de rash cutáneo alérgico, 2 casos (0,6%) de hematoma en el punto de punción, 3 casos (0,9%) de quemadura cutánea superficial y 2 casos (0,6%) de quemaduras de segundo grado. Complicaciones derivadas de la técnica : 1 caso (0,3%) de rotura de la punta de la fibra láser en el confluente safenofemoral y 2 casos (0,6%) de trombosis venosa profunda inducida por el calor. Antes de la primera revisión acudieron a urgencias 14 pacientes: 2 casos (0,6%) por exudado seroso de herida, 2 casos (0,6%) por sangrado en las zonas de flebectomías, 5 casos (1,5%) por dolor localizado en las zonas de flebectomías y 5 pacientes (1,5%) fueron remitidos por sospecha de flebitis desde atención primaria. Complicaciones tempranas (10 días después de la intervención): 41 casos (12,5%) de tirantez en el muslo por induración del trayecto venoso tratado; 35 casos (10,8%) de dolor leve, localizado en las zonas de flebectomías que no requirieron analgesia y 4 casos (1,2%) de dolor severo; 13 pacientes (4%) refirieron molestias para la deambulación. Se evidenciaron 38 casos (11,7%) de equimosis poco extensas en el trayecto donde se realiza la tumescencia, 16 casos (4,9%) de hematoma localizado en la zona de punción (4 de ellos precisaron drenaje), 3 casos de infección (0,9%). Neuropatía leve en 18 casos (5,5%) y uno (0,3%) de neuropatía severa; quemadura cutánea superficial: 4 casos (1,2%); edema en la extremidad intervenida: 6 casos (1,8%); flictenas y escoriaciones: 9 casos (2,7%); 25 casos de flebitis (7,7%) y 4 casos de linfocele (1,2%) . No se registró ningún caso de Trombosis Venosa Profunda (TVP) ni de Embolismo pulmonar ni de fístula arteriovenosa, complicaciones también descritas en la literatura. Complicaciones tardías (3 meses después de la intervención): 16 pacientes (4,9%) referían molestias leves; 18 casos (5,5%) de pigmentación cutánea leve; 5 casos (1,5%) de linfedema; 2 casos (0,6%) de edema y 1 caso (0,3%) de linfedema. La eficacia de la técnica se valoró mediante la mejoría clínica, la oclusión venosa del eje tratado, identificado mediante ecodoppler, y la existencia de varices residuales. En el procedimiento, la oclusión venosa se constató en el 100% de los pacientes. Durante el seguimiento no se detectó reflujo en ningún confluente safeno-popliteo tratado. A nivel femoral se detectaron 8 casos de reflujo en un trayecto entre 2 y 3 centímetros desde la unión safeno-femoral (establecemos como límite máximo 2 centímetros) y en 4 casos se detectó permeabilidad de VSI en su tercio medio y distal pero sin reflujo. La oclusión fue completa en el 96,8% de las VSI tratadas. En la revisión del tercer mes 245 pacientes (75,6%) refirieron alivio y mejoría de su sintomatología, 74 pacientes (22,8%) refirieron encontrase igual y 5 pacientes (1,5%) refirieron empeoramiento. En 18 pacientes (5,5%) se observaron varices residuales y en 3 de ellos (0,9%) se realizaron flebectomías en un segundo tiempo. El coste total de cada procedimiento incluye tanto los recursos materiales y humanos como la utilización de las instalaciones, bien mediante atención ambulatoria o ingreso. El coste total de cada intervención por paciente es de 840, 12 euros si se realiza safenectomía, 708,59 euros si se realiza mediante termoablación con vapor de agua y 567,3 euros si se realiza mediante termoablación con láser. El coste del material empleado en quirófano para realizar una safenectomía es menor, pero globalmente supone un coste mayor que las TAE, debido, en parte, a la necesidad de más personal de enfermería y de reanimación , mayor tiempo quirúrgico y al gasto de hospitalización. De los dos procedimientos de ablación térmica, el dispositivo empleado para realizar TAE con vapor de agua es ligeramente más barato que el láser, aunque el tiempo quirúrgico empleado en el procedimiento con el vapor de agua es mayor y también repercute en que el gasto total. De forma indirecta también se ha obtenido un ahorro económico significativo al disminuir la cantidad de pacientes con varices que se tienen que derivar a clínicas concertadas, porque permite programar un mayor número de intervenciones de varices y agilizar la lista de espera evitando la externalización de éstas. El período de baja laboral también se halla claramente reducido en los pacientes intervenidos mediante TAE, que está entre 2-12 días, mientras que para la safenectomía tiene una duración media que supera los 30 días. Se han realizado distintas estrategias para mejorar la calidad asistencial en el proceso de varices, desde que el paciente demanda asistencia médica, por signos compatibles con insuficiencia venosa, hasta que ésta termina, como es la puesta en marcha de una consulta de alta resolución. Discusión: La Enfermedad Venosa Crónica (EVC) es una enfermedad progresiva y que tiene un gran impacto socioeconómico. Las alternativas quirúrgicas son muy variadas y la tendencia actual es la realización de técnicas mínimamente invasivas, que preservan la vena safena interna, externa o anterior en lugar de extraerla como se ha venido realizando hasta hace pocos años. Se han realizado suficientes estudios randomizados como para que exista una evidencia clínica con un grado A de recomendación en cuanto a la termoablación de la vena safena, por ser tan eficaz como la safenectomía y con menos complicaciones postoperatorias. Al analizar nuestros resultados, encontramos menos complicaciones perioperatorias e incluso menor índice de recidiva precoz respecto a la safenectomía clásica. Las complicaciones precoces, registradas en la primera revisión, aproximadamente 10 días después de la intervención, representan un porcentaje de morbilidad del 61%, no obstante, su carácter fue leve y se resolvieron de forma ambulatoria en el 98% de los casos. Las parestesias se relacionan con la irritación neurológica peri venosa y suelen ser transitorias, al igual que las quemaduras, equimosis y hematomas. No se registraron casos de trombosis venosa profunda ni de embolia pulmonar, que están descritas en la literatura, porque en nuestro protocolo de actuación se emplea la heparina subcutánea de forma profiláctica en todos los pacientes. La movilización fue inmediata en el 100% de los casos y con mínimas molestias postoperatorias, no necesitando analgesia en la gran mayoría de los casos. Los resultados iniciales en cuanto a la oclusión de la vena safena valorada con ecodoppler fueron similares con la fibra láser que con la de vapor de agua. En el seguimiento a los 3 meses, se detectaron 8 casos (2,4%) de reflujo en un trayecto entre 2 y 3 centímetros desde la unión safeno-femoral. En 4 casos de las 384 venas safenas internas tratadas mediante termoablación láser (1,2%), se detectó permeabilidad pero sin reflujo, en su tercio medio y distal. La oclusión venosa fue total en el 96,7% de la Venas Safenas Internas y en el 100% de las Venas safenas Externas tratadas. Las dos técnicas de termoablación endoluminal empleadas en nuestra serie, al ser muy seguras y eficaces, la diferencia la encontramos en la duración del procedimiento quirúrgico, que es mayor en la termoablación con vapor de agua y en el coste de la fibra de termoablación, que es mayor para la fibra láser. El coste total de TAE con vapor son 708,59 euros y 567.3 euros con láser. El principal ahorro frente a la safenectomía reside en que no precisan ingreso hospitalario, por eso, a pesar de que los materiales necesarios para realizar la safenectomía son muy baratos, la hospitalización encarece el coste a 840,12 euros. Se debería estimar, mediante los GRD, el impacto que la intervención de varices mediante las TAE ha tenido sobre la actividad quirúrgica, especialmente en lo que se refiere al número de estancias evitadas. Las TAE, que pueden realizarse en la mayoría de los casos con anestesia local, sin hospitalización y con un menor coste han conseguido solventar a corto plazo el flujo de pacientes en lista de espera quirúrgica por dicha causa. Para el paciente la morbilidad postoperatoria es menor, tienen una rápida incorporación a las actividades habituales y el periodo de baja laboral se halla claramente reducido, lo que evita periodos prolongados de convalecencia son una carga para el sistema de salud de un país. Las distintas estrategias que se han venido realizando para mejorar la atención de los pacientes con signos y síntomas compatibles con Insuficiencia Venosa Crónica en extremidades inferiores, como son la puesta en marcha de una consulta de alta resolución y el impulso a la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, para el tratamiento de varices mediante ablación endovenosa, han contribuido a mejorar la gestión del proceso de varices. Conclusiones: 1-La termoablación endovenosa para el tratamiento de varices, en nuestro entorno, realizada sin hospitalización y bajo anestesia local, ha demostrado ser segura y eficaz a corto plazo, obteniendo unos resultados muy satisfactorios en este primer año, respecto a la cirugía clásica, pero que pueden ser manifiestamente mejorables con la experiencia. Ello permitiría aumentar progresivamente el número y el tipo de pacientes que pueden beneficiarse de estas técnicas. 2-Las dos técnicas de termoablación endoluminal empleadas en nuestra serie, láser y vapor de agua, han demostrado ser similares en cuanto a seguridad y eficacia. No obstante, la diferencia la encontramos en la duración del procedimiento quirúrgico, que es mayor en la termoablación con vapor de agua y en el coste de la fibra de termoablación, que es mayor para la fibra láser. 3-El principal ahorro frente a la safenectomía reside en que no precisan ingreso hospitalario. De ese modo, se ha calculado que el coste total de la TAE con vapor de agua son 708,59 euros y 567.3 euros con láser, y a pesar de que los materiales necesarios para realizar la safenectomía son muy baratos, la hospitalización encarece su coste a 790,12 euros. El período de baja laboral se halla claramente reducido en los pacientes intervenidos mediante TAE, lo que favorece el ahorro en costos indirectos. 4-La agilización de los pacientes intervenidos ha permitido obtener un ahorro económico significativo al disminuir la cantidad de pacientes con varices que se tienen que derivar a clínicas concertadas. En ese sentido, en Aragón hasta el año 2013 el precio en la externalización de cada proceso de safenectomía con hospitalización era de 918 euros. 5-En un futuro, las TAE pueden llegar a sustituir a la cirugía convencional como técnica de primera elección en el tratamiento de varices en nuestros hospitales y el ahorro de ingresos y gastos por proceso puede llegar a ser considerable, debido a que la estandarización progresiva de las técnicas acortará los tiempos quirúrgicos, aumentando aún más si cabe la eficiencia con la consiguiente reducción de la lista de espera quirúrgica.