Mapeo linfático y ultraestadificación del ganglio centinela en cáncer de endometrio

Resumen

Introducción. La cirugía es el principal procedimiento de estadificación del cáncer de endometrio en estadios clínicos iniciales. La linfadenectomía ofrece una baja tasa de detección del ganglio metastásico, sin haber demostrado un efecto terapeútico. De manera que la obtención y estudio histológico del ganglio centinela pueden ser una alternativa a la linfadenectomía. La hipótesis de trabajo establece que, tanto la detección quirúrgica del ganglio centinela como su análisis histológico por ultraestadificación, supondrían una mejor estadificación quirúrgica de las pacientes con estadios iniciales de cáncer de endometrio. El objetivo principal es la aplicabilidad de la técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela como método seguro y efectivo frente a la linfadenectomía. Como objetivos secundarios se analiza el mapa linfático de drenaje uterino y la técnica de ultraestadificación. Método. Se realizó un estudio longitudinal unicéntrico en pacientes con cáncer de endometrio, tumor confinado al útero e intervención por vía laparoscópica en el Hospital Universitario La Paz. Los ganglios centinela fueron detectados con inyección única o combinada de radiocoloide y colorante a nivel cervical. En todos las pacientes se realizó la detección del ganglio centinela, completando con la linfadenectomía según riesgo prequirúrgico. El análisis diferido del ganglio centinela se realizó mediante la ultraestadificación histológica e inmunohistoquímica, combinándose en un grupo de pacientes junto con la ultraestadificación molecular. Tanto la detección de macrometástasis, micrometástasis o células tumorales aisladas fueron consideradas positivas para metástasis linfática. Resultados. Desde enero de 2012 hasta diciembre de 2016 se incluyeron 143 pacientes, 118 (82,5%) casos tipo I y 25 (17,5%) casos tipo II. Según el estadio clínico de la FIGO, 77 (53,8%) pacientes se clasificaron como estadio IA, 58 (40,6%) pacientes estadio IB, 4 (2,8%) pacientes estadio II y 4 (2,8%) pacientes estadio IIIA. Se obtuvo marcaje prequirúrgico del ganglio centinela en 123 (93,2%) pacientes, con detección bilateral en 78 (59,1%). Se detectó quirúrgicamente al menos un ganglio centinela en 135 (94,4%) pacientes, siendo bilateral en 108 (75,5%), con una media de 2,8 ± 1,2 ganglios centinela por paciente. La localización quirúrgica más frecuente del ganglio centinela fue el área obturatriz (38,9%), seguido del área ilíaca externa (34,4%), con un 3,6% de ganglios centinela paraaórticos. No se produjeron reacciones adversas relacionadas con el trazador, siendo la biopsia selectiva de ganglio centinela un procedimiento de menor morbilidad que la linfadenectomía (p<0,05). La biopsia selectiva de ganglio centinela detectó el 80% de las pacientes con estadio avanzado por metástasis linfática, el 65% a expensas de bajo volumen tumoral. Respecto a la linfadenectomía, la biopsia selectiva de ganglio centinela detectó 1,7 veces más pacientes, con una proporción de ganglio centinela metastásico único del 70%. De las pacientes que aumentaron de estadio tras la cirugía, en el 51,3% el ganglio centinela fue metastásico. Se determinó una capacidad diagnóstica con una sensibilidad del 60%, una especificidad del 87,7%, un valor predictivo negativo del 96,1% y una tasa de falso negativo del 3,2%, valores ajustados por detección bilateral del ganglio centinela y linfadenectomía. La proporción de casos falso negativo en la técnica para el grupo de pacientes de alto riesgo fue del 11,4%. La ultraestadificación molecular con método de One-Step Nucleic Acid Amplification (OSNA) detectó 2,4 veces más pacientes con metástasis que la ultraestadificación histológica e inmunohistoquímica. La ultraestadificación histológica e inmunohistoquímica no identificó el 75% de ganglios con metástasis por OSNA, de los que el 62,5% fueron valorados como micrometástasis por OSNA. Se determinó una capacidad diagnóstica con una sensibilidad del 75%, una especificidad del 90,9%, un valor predictivo negativo del 95,2% y tasa de falso negativo del 3,8%. La mediana en el tiempo de seguimiento fue de 25,1 (rango intercuartílico 28,5) meses con supervivencia libre de enfermedad del 84,4% y supervivencia global del 93,3%. La detección de metástasis linfática (hazard ratio [HR]=3,78; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,38 – 10,34; p=0,009) y el tipo histológico (HR=3,91; IC95%: 1,57 – 9,73; p=0,003) fueron los dos factores independientes asociados con la recaída. Conclusiones. La biopsia selectiva de ganglio centinela se puede establecer como un método oncológicamente seguro y efectivo en la estadificación quirúrgica de estadios iniciales por cáncer de endometrio de riesgo bajo e intermedio. La aplicación de la biopsia selectiva de ganglio centinela presupone una disminución en la morbilidad quirúrgica y a largo plazo, con un incremento en la detección de metástasis linfática (principalmente a expensas de detectar bajo volúmen tumoral), seleccionando el grupo de pacientes que se beneficiarían de una modificación en la conducta terapeútica. Se necesitan estudios prospectivos que determinen la conducta óptima y el pronóstico ante la detección de metástasis de bajo volumen, así como la utilidad de la técnica en pacientes de alto riesgo.