Impacto clínico de la creación de una unidad monográfica de patología pleural en un hospital de tercer nivel

Résumé

IMPACTO CLÍNICO DE LA CREACIÓN DE UNA UNIDAD MONOGRÁFICA DE PATOLOGÍA PLEURAL EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL INTRODUCCIÓN La patología pleural engloba a un grupo de enfermedades muy prevalentes en la actualidad. Sólo el derrame pleural (DP) afecta aproximadamente a 414/100.000 habitantes anualmente, de modo que se estima que existen 1-1,5 millones de nuevos casos en los Estados Unidos y 200.000-250.000 en el Reino Unido cada año. Constituye el 10% de todas las enfermedades hospitalarias que se atienden en los servicios de Neumología y Medicina interna, conllevando una elevada morbibortalidad. Además, se sabe que la patología pleural está aumentando progresivamente en los últimos años. La afectación de la pleura es una forma de presentación común de muchas enfermedades no sólo pulmonares, sino también sistémicas. Existen más de 60 causas que pueden producir un DP, siendo la más frecuente, de forma global, la insuficiencia cardiaca. En el caso de exudado pleural, las causas más frecuentes son el cáncer (40%), la neumonía (25%) y la tuberculosis (12%). El manejo de la patología pleural está dividida entre neumólogos, cirujanos torácicos, intensivistas, oncólogos, médicos interistas, cardiólogos y médicos especialistas en patología infecciosa. La existencia de esta dispersión de la patología, llevada en muchas ocasiones por médicos que no tienen la suficiente experiencia, conduce a que sea manejada, con frecuencia, con criterios dispares y heterogéneos. Esto deriva muchas veces en un retraso en el diagnóstico y tratamiento y en un aumento de la morbilidad y mortalidad. La existencia de un elevado número de pacientes con patología pleural y la complejidad que conlleva su manejo, justifica la necesidad de optimizar los recursos hospitalarios y la aplicación de criterios homogéneos y previamente establecidos. Con ello se busca minimizar las complicaciones y reducir la estancia hospitalaria así como una correcta coordinación entre especialidades (Radiología, Oncología, Cirugía Torácica etc....) favoreciendo la integración en equipos multidisciplinares. Además, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos no están exentos de complicaciones, algunas de ellas fatales. Si todos estos procedimientos invasivos son llevados a cabo por personal cualificado y centrado en esta patología, se consigue disminuir el número de dichas complicaciones. Aunque las experiencias en el campo de la patología pleural son limitadas, existen estudios que demuestran la posibilidad de realizar de forma ambulatoria procedimientos que habitualmente requerían ingreso hospitalario. Además, existe bibliografía en la que se ha demostrado una significativa reducción de los costes con la creación de unidades ambulatorias de patología pleural (UPP) consiguiéndose, además, una disminución del tiempo de acceso a las pruebas diagnósticas, sin que ello redundara en perjuicio de la seguridad de los pacientes; es decir, más rápido e igual de seguro. La existencia de ingresos que se podrían haber evitado o las estancias medias más largas de lo que deberían de ser, conlleva un aumento importante de los costes para nuestro sistema. OBJETIVOS El objetivo principal de nuestro estudio fue valorar el impacto clínico de la creación de una UPP en las cuatro patologías pleurales más prevalentes ingresadas en nuestro Servicio de Neumología: neumotórax espontáneo primario (NEP), neumotórax espontáneo secundario (NES), derrame pleural maligno (DPM) y derrame pleural paraneumónico complicado (DPPC), valorando además, en este último caso, la mortalidad hospitalaria. Objetivos primarios: o A nivel ambulatorio:  Análisis de los ingresos evitados desde la creación de la UPP.  Análisis del tiempo transcurrido hasta el diagnóstico en los pacientes con DPM.  Análisis del ahorro de costes por ingresos evitados debidos a la atención ambulatoria en la UPP. o A nivel hospitalario:  Análisis de variación de las estancias medias hospitalarias.  Impacto en la tasa de reingresos a los 30 días tras el alta.  Impacto en la necesidad de tratamiento quirúrgico (necesidad de decorticación en el caso de los DPPC o de intervención por fístula aérea persistente en el caso de NEP y NEP).  En el caso de DPPC, reducción de la mortalidad durante el ingreso.  Ahorro de costes derivado de la creación de la UPP Objetivos secundarios: Descripción de la actividad ambulatoria y de los distintos procedimientos pleurales, tanto en pacientes ingresados como ambulatorios, desde la creación de la UPP. MATERIAL Y MÉTODOS El Hospital Central Universitario de Asturias (HUCA) es un hospital de tercer nivel asistencial con 1.039 camas de hospitalización y que atiende a un área poblacional de alrededor de 350.000 habitantes, siendo además centro de referencia para toda la comunidad autónoma (aproximadamente 1.050.000 habitantes). En el año 2015 se creó en dicho hospital una UPP, la cual se articuló en base a tres pilares: la creación de una unidad de atención ambulatoria al paciente con patología pleural, la atención al paciente ingresado, y un área de técnicas pleurales, donde se llevan a cabo los diferentes procedimientos invasivos. Se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyeron a los pacientes ingresados en la UPP por NEP, NES, DPPC y DPM, entre enero de 2015 y diciembre de 2018. Se analizaron parámetros descriptivos, número de ingresos, estancias medias, reingresos al mes del alta, necesidad de cirugía y, en los DPPC, también la mortalidad hospitalaria. Los datos se compararon con los de los pacientes ingresados por la misma patología en Neumología durante los dos años previos a la creación de la UPP (2013-2014). Para ello, se evaluaron las historias electrónicas de todos los pacientes ingresados en nuestro Servicio en ese tiempo incluidas en el programa “Millenium”, y se seleccionaron las de aquellos pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Además, se realizó una estimación del ahorro de costes derivado del número de ingresos evitados gracias al aumento de la actividad ambulatoria de la UPP. Se consideró ingreso evitado a aquellos pacientes a los que se les realizó un procedimiento pleural para el cual antes de la existencia de la UPP hubiese precisado ingreso, aquel paciente derivado desde Urgencias a la consulta de UPP tras ser valorado por la guardia de Neumología y aquel derivado desde otros Servicios (principalmente Oncología médica) directamente a la consulta de la UPP para valoración en vez de ser derivado Urgencias tal y como se hacía previamente a la creación de la Unidad. Para la realización del análisis de costes se utilizaron los reflejados en la Resolución de 25 de febrero de 2013, de la Consejería de Hacienda y Sector Público. Para el análisis de costes del tratamiento del DPM, se evaluó el coste de la inserción del drenaje tunelizado y de las botellas de vacío necesarias para la evacuación del mismo en el domicilio del paciente en domicilio y se comparó con el coste calculado del ingreso de un paciente que precisa pleurodesis, teniendo en cuenta los días de estancia media, el precio de los drenajes y el del talco. A nivel ambulatorio, se midió el tiempo transcurrido desde la solicitud de la primera cita hasta la consulta, la patología motivo de estudio y, en el caso de los DPM, la demora diagnóstica. Se recogieron, de igual manera, todos los procedimientos técnicos realizados, tanto ambulatorios como en pacientes hospitalizados, en una base de datos creada a tal efecto y gestionada por enfermería. RESULTADOS El número global de pacientes ingresados en el Servicio de Neumología durante el periodo de estudio fue de 12.341. En nuestro estudio se incluyeron un total de 741 pacientes, de los cuales el 68,9% eran varones con una edad media de 61,7 años (19,4 SD). El número de pacientes (entre paréntesis) y el porcentaje de varones para cada patología fue: DPM (272): 53,3%, DPPC (224): 75,9%, NEP (119): 79%, NES (126): 81. La edad (años) por patologías, junto a su desviación estándar, fue: DPM: 70,4 (12,7), DPPC: 63,2 (14,7), NEP: 31,1 (12,7), NES: 69,2 (15,2). El número de ingresos por las cuatro patologías a estudio prácticamente es similar a lo largo de los años, pero sí se objetiva un descenso en los ingresos globales en la UPP pasando de 227 en 2015 a 148 en 2018. Esto es derivado principalmente de que gracias a la creación de la UPP ya no ingresan pacientes con DP a estudio ni pacientes para realizar procedimientos (por. ej biopsias pleurales) que antes requerían ingreso. Analizamos las estancias medias de las distintas patologías estudiadas antes y después de la creación de la UPP. Los días de ingreso pasaban de 6,2 a 4,2 en los NEP (p 0,004), de 13,2 a 8,6 en los NES (p 0,005), de 18,3 a 11,9 en los DPPC (p 0,001) y de 10,3 a 12,3 en los DPM (p 0,05). Nuestros resultados mostraron una reducción significativa de las estancias medias hospitalarias, sin que ello conllevara una mayor tasa de reingresos. De hecho, en el caso de los DPM, reingresaron significativamente menos pacientes al mes del alta desde el desarrollo de la UPP. Además, la creación de la UPP propició la realización de un gran número de procedimientos de forma ambulatoria, el cual fue aumentando progresivamente desde el inicio. Se produjo un gran desarrollo de algunas de estas técnicas, sobre todo ecoguiadas, tales como la realización de biopsias de lesiones torácicas periféricas y la inserción de distintos tipos de drenajes, bien por técnica de Argyle o de Seldinger. Analizamos también la mortalidad en los pacientes con DPPC, evidenciando una disminución significativa de la mortalidad debida a los mismos cuando comparamos los años previos y posteriores a la creación de la UPP, pasando del 14,9% al 5,5% (p=0,021). Cabe reseñar que el número de pacientes oncológicos con DPPC era muy elevado en nuestra serie, tanto antes como después de la creación de la UPP, sin diferencias entre ambos periodos (32,1% vs 30,1%)(p=0,76). Las tasas de decorticación que fueron necesarias en los DPPC antes de la UPP eran del 11,7%, consiguiendo un descenso posterior hasta el 8,9%, sin llegar a ser éste significativo (p=0,49). En total, se realizaron 2.327 valoraciones en consulta. De ellas, 315 fueron primeras consultas y 2012 fueron revisiones. La edad media de las primeras visitas era de 67,2 años y de 64,5 años en las revisiones. El 60,8% de los pacientes de las primeras consultas y el 64,8% de las revisiones eran varones. Al comparar la evolución de los diferentes años, observamos en 2015: 67 primeras consultas y 336 revisiones, en 2016: 69 primeras consultas y 517 revisiones, en 2017: 82 primeras consultas y 550 revisiones y en 2018: 97 primeras consultas y 609 revisiones. Se objetiva, por tanto, un aumento progresivo de las primeras consultas y de las revisiones. De las primeras consultas, 220 (69,8%) de ellas fueron patología pleural a estudio. El tiempo medio de demora hasta la realización de una primera consulta fue de 9,48 días (11). La media de demora diagnóstica, desde la primera visita en la UPP, fue de 14,04 días (33,2). En el caso de DPM, el tiempo hasta el diagnóstico fue menor: 10,08 días (29,6). La UPP actuó además como una Unidad de rápida resolución en un porcentaje muy significativo de los casos, de modo que la realización de una toracocentesis diagnóstica el día de la primera consulta, junto con una adecuada ananmesis y los resultados de una exploración radiológica y ecográfica, permitieron el diagnóstico y alta o derivación a otra consulta especializada, en un 29,6% de los casos iniciales. De los 220 pacientes remitidos por DP a estudio, el 51,3% de los casos correspondían a DPM. De los DPM, el 35,8% eran secundarios a cáncer de pulmón seguido por un 13,8% que eran por cáncer de mama. En el caso de los DP benignos, los más frecuentes eran no filiados (17,1%) seguidos de los secundarios a insuficiencia cardiaca (15,6%). Se estima que durante 2015-2018 un 16,7% de los pacientes valorados en la UPP y que corresponde a un total de 389 pacientes, evitaron el ingreso por la existencia de la misma, pasando de 62 ingresos evitados en 2015 a 145 en 2018. Al realizar el ahorro de costes de la creación de la UPP, se estima que la cifra total de ahorro gracias a los ingresos evitados es de 3.695.271,08 euros. CONCLUSIONES 1. La creación de una Unidad de Patología Pleural favoreció en nuestro medio la disminución de los ingresos hospitalarios por esta patología. 2. La creación de la Unidad de Patología Pleural redujo de forma significativa las estancias medias de los pacientes con las patologías pleurales más prevalentes atendidas en nuestra área sanitaria. 3. La disminución de la estancia media en los procesos pleurales atendidos en la Unidad no ocasionó una mayor tasa de reingresos. 4. La creación de la Unidad de Patología Pleural redujo de forma significativa la mortalidad en los casos de derrame pleural paraneumónico complicado. 5. La valoración ambulatoria de pacientes con patología pleural en una consulta especializada permitió disminuir la presión asistencial en los Servicios de Urgencias, disminuyendo de forma muy importante el número de pacientes derivados para ingreso por esta patología. 6. La creación de la Unidad de Patología Pleural y la realización de procedimientos ambulatorios permitió reducir notablemente los gastos asociados al cuidado y tratamiento de los pacientes con patología pleural. 7. El estudio de las patologías más prevalentes causantes de enfermedad pleural puede hacerse de forma ambulatoria, disminuyendo así la sobrecarga asistencial, sin que ello redunde en un aumento de los tiempos de demora diagnóstica. BIBLIOGRAFÍA 1. Bhatnagar R, Maskell N. The modern diagnosis and management of pleural effusions. BMJ 2015;351. 2. Porcel JM, Esquerda A, Vives M, Bielsa S. Etiología del derrame pleural: análisis de más de 3.000 toracocentesis consecutivas. Arch Bronconeumol 2014;50:161–5. 3. 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