Anemía y cirugía cardiacade la hematopoyesis a la calidad de vida relacionada con la salud

Resumen

1. Introducción La sangre es un tejido conjuntivo fundamental para el organismo. Los riesgos de las transfusiones se han relacionado con aumento de la mortalidad y la morbilidad. La cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC) precisa de un circuito extracorpóreo que puede activar la coagulación y la cascada inflamatoria. 2. Revisión y actualización La prevalencia de la anemia preoperatoria en cirugía cardiaca es del 30% y es el mayor consumidor de sangre. El umbral transfusional ha sido objeto de revisión, demostrando que una estrategia restrictiva indicando la transfusión con hemoglobina de 7,5 – 8 gramos por decilitro no es peor que una estrategia liberal (9 – 9,5 gramos por decilitro). 3. Calidad de vida relacionada con la salud La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se define como los efectos físicos, mentales y sociales de la enfermedad en la vida diaria y el impacto de estos en el bienestar subjetivo, satisfacción y autoestima. El EuroQol 5 D es un cuestionario validado de CVRS que consta de cinco dimensiones y una Escala Visual Analógica (EVA) que autoevalúa la salud. 4. Justificación Recientemente, múltiples estudios relacionan la transfusión de glóbulos rojos y de otros hemo componentes con aumento de la mortalidad y de la morbilidad post operatoria en diversas disciplinas y con especial énfasis en cirugía cardiaca. 5. Hipótesis La anemia preoperatoria y/o perioperatoria, la transfusión de concentrados de hematíes (CdH) y otros hemocomponentes durante la cirugía cardiaca y en el post operatorio supone un aumento de la morbilidad y empeora la calidad de vida relacionada con la salud. 6. Objetivos Primario: analizar si la anemia perioperatoria y la transfusión de CdH tienen influencia en la calidad de vida relacionada con la salud a los seis meses tras cirugía cardiaca. Secundario: analizar si la anemia preoperatoria y/o la transfusión de componentes sanguíneos intraoperatorios implica un mayor riesgo de lesión renal aguda (LRA) y neumonía nosocomial tras cirugía cardiaca. 7. Material y Métodos Objetivo primario: Estudio observacional prospectivo en 205 pacientes de cirugía cardiaca. Analizados datos clínicos relacionados con las comorbilidades del paciente, la cirugía, evolución postoperatoria, cifras de hemoglobina pre y post cirugía y número de hemocomponentes transfundidos peroperatoriamente. Seis meses después del alta se aplicó el EuroQoL 5D para evaluación de la CVRS. Se clasificaron en dos grupos con y sin problemas según las respuestas del EuroQoL 5D. Las variables significativas en el análisis univariante (t de Student para cuantitativas y chi cuadrado para cualitativas) se introdujeron en un modelo multivariante de regresión logística, para el cálculo de los Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95%. Nivel de significación p <0,05. Análisis con programa R. Objetivo secundario: Estudio observacional de cohortes retrospectivo de 6254 pacientes entre 2004 al 2014 intervenidos de cirugía cardiaca. Análisis de variables demográficas, clínicas, quirúrgicas y de hemocomponentes transfundidos. Las diferencias en las variables cuantitativas entre grupos (LRA vs No LRA) y (Neumonía vs No Neumonía) se estudiaron mediante test t de Student para muestras independientes y test Chi Cuadrado de Pearson para variables cualitativas. Se procedió a realizar un análisis de propensión y elaboración de modelo de regresión logística multivariante, proporcionando coeficientes, odds ratio, intervalos de confianza (IC) al 95% y p valor (significativo si < 0,05). El análisis estadístico se efectuó mediante R. Se valoró la influencia de las transfusiones en el desarrollo de LRA en pacientes anémicos y no anémicos utilizando métodos de análisis de propensiones (PS). Se construyó un modelo de regresión logística para comparar las tasas de LRA entre anémicos y no anémicos, ajustando por posibles confusores y se valoró el posible efecto de las transfusiones. Las medias de las probabilidades predichas y sus intervalos de confianza al 95 %, representaran las tasas esperadas de LRA. Nivel de significación media estandarizada < 10 %. El análisis fue realizado con R. 8. Resultados Objetivo primario: La mediana (rango intercuartílico [IQR]) de los CdH transfundidos fue de 3 (1-4). De 205 pacientes, 178 fueron estudiados 6 meses después del alta, 120 pacientes (67%) mostraron deficiencias en alguna dimensión del cuestionario EuroQoL-5D, con un puntaje general de 0,8 (IQR: 0,61-1). El número de transfusiones de CdH se relacionó con una CVRS deteriorada (OR: 1,17 por unidad adicional; IC del 95%: 1,03-1,36; p = 0,03), menor EVA (coeficiente: −0,75 por unidad adicional, IC del 95%: −1,61- 0,1; p = 0,09) y una ausencia de mejoría en la CVRS después de la cirugía en comparación con el estado previo (OR: 1,13; IC del 95%: 1,03-1,25; p = 0,01). Objetivo secundario: de los 3118 pacientes estudiados, la LRA tuvo una incidencia del 8.8 % (277 pacientes). La mayor parte de pacientes con LRA asociada a cirugía cardiaca (LRA-CC) eran varones (64,2%) Además, la LRA-CC se asoció a mayores tiempos de CEC y de clampaje aórtico, menor hemoglobina y hematocrito preoperatorio, mayor EuroScore aditivo y mayor transfusión de hemo componentes (hematíes, plasma y plaquetas). Tras el emparejamiento por propensión de riesgos en una muestra de 554 pacientes, la transfusión de glóbulos rojos durante el proceso intraoperatorio de cirugía cardiaca tuvo un impacto en el desarrollo de LRA-CC tras la intervención: OR 1,11 IC 95% (1,03-1,20) p = 0,006. Se diagnosticaron 195 casos de neumonía (6,25 %). Varones 68,2%. Los pacientes que desarrollaron neumonía en el postoperatorio tuvieron mayores tiempos de CEC y de clampaje: 126,81 +/- 12,44 vs 102,36 +/- 43,4 p < 0,001; 89,64 +/- 18,25 vs 73,20 +/- 32,38 p < 0,001 respectivamente. Además, recibieron más unidades de plasma y plaquetas en el intraoperatorio 2,22 +/- 1,96 vs 1,29 +/- 1,85 p < 0,001; 0,61 +/- 0,66 vs 0,41 +/- 0,64 respectivamente. Se realizo un PS con 195 casos y 195 controles muy homogéneos. En el análisis multivariante la transfusión de plasma intraoperatorio tuvo un impacto en el desarrollo de neumonía nosocomial OR 1,14 IC 95% (1,029 – 1,264) p = 0,012. En el análisis de la anemia preoperatoria y la transfusión de CdH en el desarrollo de LRA postoperatoria se seleccionaron 2675 pacientes. Se realizó un PS con 832 pares de pacientes anémicos y no anémicos. En la muestra completa la tasa de LRA-CC en los no anémicos fue de 7.71% y en los anémicos de 13.74% (p<0.001). En la muestra emparejada el porcentaje de LRA-CC en los no anémicos fue de 9.25% mientras que en los anémicos fue 13.34% (p = 0.010). Tras un análisis multivariante no se demostraron diferencias significativas entre anémicos y no anémicos para el desarrollo de LRA-CC (p = 0.625). Las tasas de LRA-CC aumentaron según aumentan los CdH transfundidos: 0: 4.53 % (4.48-4.57 %);1: 6.50 % (6.47-6.54 %);2:10.27 % (10.21-10.34 %);3: 15.81 % (15.72- 15.90 %); Más de 3: 22.71 % (22.60-22.82 %). 9. Discusión 9.1. Objetivo primario Los resultados muestran que la transfusión liberal de sangre tiene un impacto en la calidad de vida relacionada con la salud después de la cirugía cardíaca persistiendo después del ajuste por edad, sexo y gravedad no identificándose otras variables como moderadoras. Nuestros resultados están en línea con estos hallazgos, mostrando un deterioro importante en todas las dimensiones estudiadas. La transfusión de hemocomponentes es un factor pronóstico adverso en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, pese a la evidencia de estudios observacionales en los que los umbrales liberales para la transfusión de glóbulos rojos se asocian con un riesgo sustancialmente mayor de mortalidad y morbilidad, un ensayo más reciente muestra que en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, que tenían un riesgo moderado a alto de muerte, la estrategia restrictiva con respecto a la transfusión de glóbulos rojos no era inferior a una estrategia liberal. Si se tienen en cuenta las consecuencias a largo plazo, nuestros resultados apoyarán un enfoque más conservador. 9.2. Discusión objetivo secundario. Relación entre transfusión, anemia preoperatoria y desarrollo de Lesión renal Aguda. La transfusión de CdH durante cirugía cardiaca se relacionó con la aparición de LRA en el postoperatorio. En los últimos años se ha analizado el riesgo de la transfusión sanguínea perioperatoria y la asociación de manera independiente con la LRA-CC. La LRA-CC se asocia de forma independientemente con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. En los resultados se observó que a mayor edad también se elevó la incidencia de LRA. Además, observamos que la cirugía sin CEC fue en la que más bajo la incidencia de LRA. Los pacientes con mayores tiempos de CEC y clampaje aórtico tuvieron mayor incidencia de LRA. La anemia y la transfusión de CdH se identifican como factores de riesgo potencialmente modificables. Los pacientes anémicos pueden ser más susceptibles a los efectos nocivos de las transfusiones de CdH. En nuestros resultados no comprobamos esos efectos de sinergia entre anemia preoperatoria, transfusión y desarrollo de LRA posterior, pero sí que observamos un efecto según la cantidad de CdH transfundidos. Los mecanismos por los que la anemia perioperatoria y las transfusiones de glóbulos rojos pueden causar LRA-CC podrían ser la isquemia-reperfusión, la intensidad de la respuesta inflamatoria, la hipoxia renal, el estrés oxidativo y la hemólisis. Factores de riesgo modificables como la disminución de transfusiones innecesarias pueden ayudar a mitigar la incidencia de la LRA-CC. 9.3 Discusión objetivo secundario. Relación entre transfusión y desarrollo de neumonía nosocomial. La transfusión de unidades de plasma fresco congelado durante el periodo intraoperatorio de cirugía cardiaca aumenta el riesgo de desarrollo de neumonía nosocomial tras cirugía cardiaca. Múltiples estudios observacionales demuestran una relación entre la transfusión de CdH e infección postoperatoria. Para explicar esta asociación, la inmunosupresión relacionada con la transfusión (TRIM) se cita como uno posible. Por otro lado, existe gran variabilidad en la indicación de plasma fresco congelado (PFC) en la coagulopatía no hemorrágica, con indicaciones en ocasiones no recomendadas. La TRIM relacionada con la transfusión de PFC ha sido menos estudiada, aunque están descritos estudios que la relacionan con la infección. En la literatura se describen estudios a favor y en contra de esta relación. En nuestro análisis realizamos un análisis de 3118 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca comparando dos grupos divididos según de desarrollo o no de neumonía nosocomial en el postoperatorio. Para evitar factores de confusión y analizar dos grupos de similares características, se realizó un análisis de propensión de riesgos con un total de 390 pacientes divididos en dos grupos de 195 pacientes. En el análisis del modelo multivariante de los dos grupos muy homogéneos se demostró una relación estadísticamente significativa entre la transfusión de PFC neumonía nosocomial en el postoperatorio de cirugía cardiaca OR 1.14 IC 95% (1.03 – 1.27) p = 0,012. 10. Limitaciones Principalmente derivadas del carácter observacional del estudio. En el objetivo primario, el tamaño muestral pequeño o factores no contabilizados, pudiendo ser las transfusiones un marcador de riesgo. No tenemos datos de CVRS antes del procedimiento quirúrgico, pero incluimos el resultado de la pregunta en relación con la CVRS antes y después de la intervención y el cambio en la CVRS se relacionó con los CdH. En el objetivo secundario al ser un estudio retrospectivo observacional no demuestra causalidad y no evita la posibilidad de existir factores confusores. Por otro lado, el uso de la definición RIFLE puede ser menos sensible y especifica que otras más actuales, las diferentes pautas en la indicación de transfusiones en un periodo retrospectivo tan largo y no tener momento exacto del diagnóstico de LRA-CC. Debemos asumir el diagnostico de neumonía correcto pese a que eventos similares como el edema agudo de pulmón, las atelectasias o el TRALI pueden dificultar el diagnóstico de un proceso neumónico. 11. Conclusiones 1. La transfusión liberal de concentrados de hematíes en el perioperatorio de cirugía cardiaca en pacientes adultos tiene un impacto en la calidad de vida relacionada con la salud a los seis meses del procedimiento. 2. La transfusión liberal se relacionó de manera independiente con el desarrollo de lesión renal aguda en el postoperatorio de cirugía cardiaca no demostrándose asociación entre la anemia preoperatoria y LRA postoperatoria. 3. La transfusión de plasma fresco congelado intraoperatoria tuvo un impacto en la incidencia de neumonía nosocomial tras cirugía cardiaca.