Análisis de la vertical verdadera en la planificación facial de la cirugía ortognática.

Resumen

1.- Antecedentes. Desde la Antigüedad, el ser humano se ha preocupado por la estética y las proporciones. Del mismo modo, desde los inicios de la Ortodoncia, los ortodoncistas se han interesado por los cambios que se pueden producir en el perfil de los pacientes como consecuencia del movimiento dentario. Estos cambios cobran mayor relevancia cuando se trata de pacientes que han de someterse a tratamiento mediante cirugía ortognática. Las proporciones de la estética facial han sido evaluadas a menudo desde una perspectiva sagital, para determinar la proyección de las diversas estructuras así como las relaciones que deben existir entre ellas. Este análisis se realizada tradicionalmente mediante fotografías laterales y/o telerradiografías. La proyección sagital resulta interesante además para el estudio de las relaciones existentes entre los labios y la posición del mentón, relaciones que resultan críticas en la evaluación del perfil facial por parte de la población. Muchos han sido los estudios cefalométricos empleados con el fin de determinar la estética facial de los tejidos blandos. El principal hándicap que presentan estos estudios es que se basan en puntos intracraneales para establecer planos de referencia, siendo precisamente la localización de dichos puntos muy variable, así como la posición de tales puntos de referencia del tejido blando, que pueden ser variables o enormemente modificados mediante cirugía ortognática. Además, el uso de estas marcas esqueléticas no siempre es necesariamente consistente con una adecuada estética facial, por lo cual estudiamos el empleo de un análisis cefalométrico que contemple los cambios esqueléticos, dentales y de tejidos blandos mediante la puesta a prueba de la validez del uso de la Vertical Verdadera en Subnasal. Esta línea se define como una perpendicular a la Horizontal Verdadera que pasa por el punto Subnasal, obtenida a partir de la Posición Natural de la Cabeza, y sirve para evaluar la posición antero-posterior de las estructuras del perfil. Resulta de gran importancia conocer la percepción por parte de la población sobre la estética facial del perfil, para poder establecer de forma correcta un adecuado plan de tratamiento quirúrgico, ya que el éxito de la cirugía se ve influenciada en gran medida por la obtención de las metas estéticas propuestas, además de la consecución de los objetivos oclusales y funcionales. Es en este tipo de pacientes donde cobra una especial relevancia el análisis estético facial, ya que por lo general se trata de pacientes evidentemente dismórficos, con un alto grado de afectación de su estética y en los que, como resultado del tratamiento ortodóncico-ortognático se obtienen evidentes cambios en la misma. Por este motivo resulta esencial establecer una cuidadosa comunicación con el paciente para conocer de este modo sus expectativas y motivaciones estéticas. Es por esto por lo que debemos evaluar cuidadosamente los valores, armonías y proporciones faciales iniciales y tener en cuenta los objetivos que deseamos cumplir en cada paciente, determinando qué cualidades estéticas son las mejor valoradas por parte de la población, ya que el paciente debe cumplir unas normas estéticas determinadas en gran parte por la sociedad del momento en que se encuentre. 2.- Hipótesis. Teniendo en consideración todo lo expuesto anteriormente, nos planteamos las siguientes hipótesis de trabajo: ¿Si somos capaces de establecer una relación entre la subjetividad de la percepción estética y la objetividad de unos valores perfilométricos y cefalométricos, se podría establecer un análisis determinante a la hora de realizar la planificación facial de la cirugía ortognática, para cualquier tipo de maloclusión, llegando a encontrar unos valores estándar considerados como ideales por parte de la población¿. ¿La vertical verdadera es un parámetro capaz de establecer objetivamente la armonía y equilibrio de un perfil facial, resultando por lo tanto eficaz para realizar una planificación facial en pacientes que van a ser sometidos a cirugía ortognática, pudiendo ser estos valores usados como un método alternativo o complementario a los métodos cefalométricos convencionales¿. 3.- Objetivos. Debido a los requerimientos estéticos por parte de la sociedad actual, surge la importancia de establecer cuál en la percepción estética por parte de la población general y de un grupo de profesionales (ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales), así como establecer si existen diferencias entre la valoración estética percibida por tales grupos. En el presente estudio pretendemos determinar cuál es la percepción por parte de la población acerca de los cambios estéticos experimentados en distintos grupos poblacionales, para así poder establecer los parámetros de ¿atractivo facial¿ o ¿valoración estética¿ percibida por la población general, y poder de este modo ayudar tanto a la planificación de tratamientos quirúrgicos en maloclusiones de Clase II como de Clase III. En línea con este planteamiento propuesto, nos proponemos en nuestro proyecto de investigación los siguientes objetivos: 3.1.- Objetivos generales: - Realizar una revisión histórica de los diferentes métodos de valoración estética, así como las fluctuaciones en cuanto a la percepción de la estética facial a lo largo del tiempo. - Dar sustento bibliográfico a los métodos actuales de planificación facial más empleados en casos de cirugía ortognática. - Determinar cuáles son los parámetros más eficaces para establecer un plan de tratamiento adecuado y poder valorar cuáles de los más usados tienen un carácter objetivo, para aportar una medida de valoración estética independiente del observador. - Recapitular y analizar de modo crítico los principales métodos de planificación quirúrgica utilizados. - Objetivizar la percepción subjetiva de la estética facial. 3.2.- Objetivos específicos: - Establecer la valoración estética para distintos grupos de sujetos por parte de diferentes grupos poblacionales. - Valorar el resultado estético de la cirugía ortognática por diferentes grupos poblacionales. - Determinar qué cambios se producen en la valoración estética de perfiles por distintos grupos de observadores, en dos momentos diferentes: un momento prequirúrgico y otro momento postquirúrgico, tanto para pacientes de Clase II como Clase III. - Establecer la existencia o no de diferencias en la percepción del incremento estético percibida por un grupo entrenado para tal fin y el grupo de personas no entrenadas. - Analizar la estética entre grupos de pacientes quirúrgicos y normoclusivos. - Relacionar qué rasgos son los mejor y peor valorados a la hora de considerar la estética facial del perfil. - Establecer la relación que tienen tales proporciones con las normas clínicas establecidas o estipuladas para la planificación quirúrgica. - Determinar cuáles resultan ser los parámetros estéticos más eficaces para la planificación facial en cirugía ortognática y poder valorar cual de los más usados tienen un carácter objetivo, para aportar una medida de valoración estética independiente del observador. - Validar el uso de la Vertical Verdadera como método efectivo a la hora de realizar la planificación facial quirúrgica. - Determinar unas medidas de referencia desde donde se debería partir para obtener una armonía que sea coincidente a ojos de cualquier observador. 4.- Material y Métodos. Para la puesta a prueba y demostración de la hipótesis planteada, se ha diseñado el siguiente protocolo. Obtuvimos una muestra de estudio de 86 perfiles faciales procedentes de un total de 53 sujetos. Estos sujetos fueron clasificados en 3 grupos distintos: un primer grupo de 20 modelos normoclusivos que se seleccionaron en base a los siguientes criterios de inclusión: sujeto normoclusivo de edad igual o mayor a los 18 años, sin antecedentes de tratamiento ortodóncico previo, con Clase I molar y canina bilateral, discrepancia óseo dentaria positiva o negativa no mayor de 2 mm, en ausencia de maloclusión transversal, con un resalte entre 1 y 3 mm y sobremordida entre 2 y 4 mm y que no presenten rotaciones posteriores o anteriores mayores de 15º y en no más de dos dientes de la zona anterior. El segundo grupo de la muestra estaba compuesto por 16 pacientes quirúrgicos de Clase II en dos tiempos distintos: T1 (en el momento prequirúrgico) y T2 (una vez fueron sometidos a cirugía ortognática para corregir su maloclusión), y el tercer grupo estaba formado por 17 pacientes quirúrgicos de Clase III, igualmente en los mismos dos distintos tiempos: T1 y T2. Los perfiles de estos sujetos fueron modificados para obtener sólo su silueta real en negro sobre fondo blanco. Esta muestra fue presentada a 3 grupos de observadores: un primer grupo de 24 sujetos pertenecientes a población no entrenada en la valoración de la estética facial, sin conocimientos específicos en la materia ortodóncica. Un segundo grupo de 24 profesionales del ámbito de la ortodoncia, y un tercer grupo de 24 profesionales del ámbito de la cirugía maxilofacial. Cada perfil fue mostrado durante 20 segundos. Al final de la presentación, se añadió una última diapositiva con 8 perfiles que ya habían sido mostrados previamente a los observadores a lo largo de la presentación, con el fin de comprobar la concordancia intraobservador. Los observadores debían determinar la valoración estética para cada perfil en una escala analógica visual de Likert graduada del 1 al 5, así como evaluar una serie de parámetros faciales (mentón-mandíbula, maxilar, Gap, ángulo nasolabial, nariz, labio superior, labio inferior, altura facial inferior y surco mentolabial) e intentar determinar la Clase esquelética y el sexo de los perfiles mostrados. Se realizó además, de modo objetivo, el estudio cefalométrico en telerradiografía de perfil (partes blandas), de aquellos que se pueden interpretar exclusivamente en el contorno del mismo y que incluye los siguientes parámetros: medidas sagitales a la vertical verdadera de subnasal (Punto A¿, Labio Superior, Labio Inferior, Punto B, Pogonion¿), medidas verticales (altura facial total, altura facial inferior y Gap interlabial) y líneas y ángulos (ángulo nasolabial, proyección nasal y longitud del cuello). Realizamos un estudio a simple ciego para evaluar los resultados cefalométricos y la valoración estética de los perfiles. Para comprobar la concordancia intra e interobservador empleamos el índice Kappa de Cohen. Se analizaron estadísticamente las medias de la percepción facial estética para cada uno de los grupos muestrales. Para la comparación entre los grupos, se usó el test de la ¿t¿ de Student. Empleamos el análisis de la varianza (ANOVA) para establecer la significancia de la valoración estética pre y postquirúrgica, seguido de análisis de frecuencia para valorar las características mejor y peor consideradas, y pruebas post-hoc (análisis de Bonferroni). En todos los casos se estableció estadísticamente significativos valores de p<0,05. Para el tratamiento estadístico de los datos se empleó el programa informático SPSS versión 15.0 para Windows. 5.- Conclusiones. 1.- La diferencia en la valoración estética de los perfiles de la muestra analizada, resulta estadísticamente significativa (p<0,001) entre los grupos prequirúrgicos y el resto de grupos. 2.- El grupo control no muestra diferencias estadísticamente significativa con respecto a ninguno de los grupos de perfiles postquirúrgicos, alcanzando los tres grupos valores coincidentes con la norma clínica. 3.- La objetivación estética es sensiblemente diferente entre los distintos grupos de observadores, obteniéndose valores más precisos en los ámbitos profesionales, aunque sin significación estadística. 4.- Existe concordancia intraobservador (rango 0,531 a 0,828) e interobservador (rango 0,435 a 0,786) en todos los grupos de observadores, a pesar de su distinta procedencia y formación. 5.- Los tres grupos de observadores son capaces de discriminar la maloclusión esquelética y el sexo de los perfiles mostrados. 6.- La valoración estética más alta corresponde a perfiles normoclusivos y postquirúrgicos, tanto de Clase II como de Clase III. Todos ellos cumplen la norma clínica usada como referencia, respecto a los valores sagitales de la Vertical Verdadera en Subnasal, lo que aporta solidez para el diagnóstico a esta medida. 7.- Las variables cualitativas destacadas por los observadores en los perfiles mejor valorados, fueron, por este orden, la proyección del mentón, del labio superior y labio inferior respecto a Vv. 8.- El incremento estético resulta más valorado en los pacientes de Clase III intervenidos mediante Cirugía Ortognática (de 1,00 a 4,42). 9.- Para las Clases II resulta significativa la diferencia entre los puntos B¿ y Pg¿ respecto a Vv, así como el Gap interlabial. Para las Clases III resulta significativa la diferencia entre los puntos A¿, LS, B¿ y Pg¿ respecto a Vv, así como la Altura Facial y proyección nasal. 10.- La Vertical Verdadera en Subnasal resulta ser por tanto un parámetro fiable y eficaz para la planificación facial quirúrgica al mostrar los perfiles mejor valorados parámetros faciales coincidentes con la norma, y aquellos peor valorados presentan valores alejados de la norma clínica.