Elaboración de un modelo predictivo para la identificación de pacientes con neuropatía diabética

Resum

INTRODUCCIÓN: La ADA en 2005 definió la neuropatía diabética como la “la presencia de síntomas y signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes, después de la exclusión de otras causas”. La neuropatía clínica confirmada se define como presencia de síntomas neuropáticos con confirmación por anormalidad de pruebas cuantitativas (electrofisiológicas, sensoriales o de función autonómica). La ausencia de sintomatología no excluye una neuropatía diabética, ya que muchos pacientes carecen de clínica y solo tendrán hallazgos patológicos en la exploración. Los tipos más frecuentes son la sensitivomotora distal simétrica crónica y la neuropatía autónoma. Su prevalencia varía según la población estudiada.En España, según el estudio transversal multiregional sobre 2644 pacientes, se cifra la prevalencia de NP en pacientes con DM1 en un 12,9% y en DM2 en un 24,1%. Se calcula que la padecen un 22,7 % de la población con DM de 10 años o más de evolución. El riesgo de aparición de ulceras en los pies es 3 veces mayor en pacientes diabéticos con polineuropatía, comparado con pacientes diabéticos sin esta complicación. De los pacientes valorados, el 3.3% habían tenido un ulcera y de ellos, el 0.7% una amputación, estando la NP presente en un 54% de los casos. En relación a la neuropatía autónoma, Neil y colaboradores encontraron una prevalencia del 16,7% en Oxford (Inglaterra) en DM1, definida como variabilidad anormal del ritmo cardiaco. Ziegler y colaboradores evaluaron la neuropatía autónoma cardiaca en 1.172 pacientes diabéticos de Alemania, Austria y Suiza, encontrando que el 25,3% de pacientes con DM1 y el 34,3% con DM2 tenían resultados anormales en más de dos de las seis pruebas de función autónoma determinadas. JUSTIFICACIÓN La historia clínica, el examen físico y la medición de la función nerviosa son los principales elementos diagnósticos de la neuropatía diabética, pero consumen mucho tiempo en consulta y utilizarlos como método de cribado puede resultar muy difícil de aplicar en la práctica clínica. En varios estudios se ha observado que el cribado en Atención primaria es deficitario, ya que éste no se realiza de forma rutinaria y no se estratifica el riesgo de cada paciente. En el estudio de Alonso Fernández solo el 39,5% de los pacientes con DM2 habían sido explorados con monofilamento. En el estudio de Herman la tercera parte de los pacientes con DM2 con neuropatía periférica grave no habían sido diagnosticados por su médico de atención primaria. Por ello, resulta de interés diseñar modelos logísticos de neuropatía diabética que, una vez validados, permitan identificar de forma simple y con menor consumo de tiempo, los pacientes que requieren de una exploración más exhaustiva. OBJETIVOS  Diseñar un modelo logístico para el cribado de neuropatía y de forma específica de neuropatía sensitiva, motora y cardiovascular en pacientes diabéticos, estableciendo las variables asociados a cada una de ellas.  Conocer la prevalencia de los distintos tipos de neuropatía.  Conocer el cuidado de los pies de las personas con neuropatía periférica sensitiva y motora.  Crear una herramienta clínica sencilla y fácil de manejar en consulta para realizar cribado neuropático en pacientes diabéticos. METODOLOGÍA Estudio observacional transversal con una muestra de 111 pacientes. Se registraron todos los datos sociodemográficos y factores de riesgo de la diabetes, así como el grado de control metabólico obtenido mediante analítica. La neuropatía fue valorada mediante la respuesta del paciente a una batería de 45 preguntas que exploraban sintomatología neuropática en diferentes órganos y sistemas corporales. La exploración sensitiva se realizó siguiendo las recomendaciones de la ADA, explorando el pie con el monofilamento de Semmes Weinstein 5.07, diapasón graduado de Rydel Seiffer y pinprick. Para valorar la presencia de afectación motora se exploró el reflejo Aquíleo, y la presencia de deformidades digitales y de la huella plantar mediante el FPI y valoración de índices en pedigrafía. Finalmente se exploró la neuropatía cardiovascular mediante la toma de tensión en decúbito supino y bipedestación y la realización de tres electrocardiogramas para medir la FC, intervalo QTc, intervalo RR 30:15 en bipedestación e intervalo RR en respiraciones profundas. Finalmente, se utilizó el Neuropad® para valorar la disfunción sudomotora. RESULTADOS Se estudiaron un total de 111 sujetos, 34 pacientes con DM1 (30,6%) y 77 con DM2 (69,4%), de los cuales 73 eran hombres (65,8%) y 38 mujeres (34,2%). La edad de los pacientes estaba comprendida entre 23 y 81 años, siendo la edad media de 57,92 ± 13,24 años (IC 95% 55,45-60,38). El IMC medio fue de 30,02 ± 5,55 (IC95% 28,99-31,05) (obesidad tipo 1), siendo en mujeres 30,50 ± 6,80 (IC95% 28,33-32,66) y en hombres 29,77 ± 4,80 (IC95% 28,77-30,88). En relación a la diabetes, la media de años de evolución de la enfermedad fueron 17,59 ± 10,70 (IC 95% 15,59-19,59). La clasificación de la arteriopatía realizada por el ITB determinó que el 64,5% de los pacientes no presentaban ninguna alteración, frente al 35,5% que tenían arteriopatía, de los cuales el 15,5% tenía afectación de solo a un miembro inferior y el 20% presentaba lesión en ambas extremidades inferiores Respecto a las variables demográficas de la muestra, destacar que solo el 9% de la muestra vivía sola. En nivel de estudios observado en pacientes fue elevado, encontrando que el 69,3% tenía estudios superiores o universitarios. El valor medio de HbA1c fue de 7,39 ± 1,13, presentando 43 pacientes (39,1%) cifras menores de 7%, mientras que 67 pacientes (60,9%) estaban fuera del objetivo de control establecido por la ADA. En relación a la prevalencia, un 46,9% de la muestra estudiada presentaba algún tipo de afectación (sensitiva, motora o cardiovascular) y el 13,3% tenía al menos dos de ellas. Solo en el 2% de la muestra se detectó la presencia las tres alteraciones (sensitiva, motora y cardiovascular). La prevalencia de la afectación periférica sensitiva fue del 19,1%, la de afectación motora fue del 37,9% y solo el 11.3% presentaron afectación cardiovascular. Los pacientes de nuestro estudio que presentaban alteración sensitiva eran más conscientes de la importancia de realizar revisiones podológicas que aquellos que no tenían alteración, sin embargo, el cuidado diario de sus pies seguía siendo deficiente. Las características del calzado de los pacientes con afectación sensitivomotora también fueron inadecuadas. En el modelo logístico multivariante de afectación sensitiva se encontró significativo el nivel de estudios y las preguntas ¿ha tenido alguna herida en el pie y se ha dado cuenta al ver manchados los calcetines?, ¿en los últimos tres meses ha sentido alguna vez en los pies o piernas como si tuviera agujas?. El modelo explica el 67,8% de los pacientes con neuropatía sensitiva, con una predicción del área bajo curva ROC de 0,957 (IC95%0,911-1,000). En el modelo logístico multivariante de afectación motora se observó significativo el nivel de hemoglobina glicosilada, colesterol total, tabaco y tipo de convivencia, así como la pregunta ¿tiene dolor o sensaciones desagradables cuando se toca los pies?. Presenta una capacidad explicativa del 61,71% y predice con un área bajo curva ROC de 0,912 (IC95%0,857-0,967). El modelo logístico multivariante de neuropatía cardiovascular determinó significativas las preguntas ¿se ha quemado los pies por no haber notado la temperatura? Y ¿se marea cuando se incorpora o se levanta de la cama?, siendo el resto de variables no significativas. Y es capaz de explicar el 41.53% de los pacientes con NCV y predecir ésta con un área bajo curva de 0,893 (IC95%0,806-0,980). En el modelo logístico multivariante de neuropatía global (presencia de una o varias neuropatías) fueron significativos el Neuropad®, nivel de estudios, evolución de diabetes ≥31 años, la frecuencia de caminar y las preguntas ¿tiene dolor o sensaciones desagradables cuando se toca los pies? ¿Cuándo tiene muchas ganas de orinar es incapaz de retenerlo y tiene pérdidas de orina?. El modelo presenta una capacidad explicativa del 63,4% y una capacidad predictiva con área bajo curva ROC del 0,907 (IC95% 0,853-0,961). Se ha creado una herramienta clínica para realizar cribado neuropático en pacientes diabéticos. Se llama Neuropred® y se encuentra en formato app. Es una herramienta sencilla de manejar que puede ser utilizada de forma rutinaria en consulta para conocer el riesgo de neuropatía periférica sensitivomotora y cardiovascular.