Disección ganglionar mediastínica durante la curva temprana de aprendizaje de resecciones anatómicas pulmonares por abordaje video-asistido uniportal para el tratamiento del cáncer de pulmón

Resum

Las resecciones mayores por cirugía video asistida se llevan realizando desde hace más 20 años, sin embargo en los últimos años gracias al avance de la tecnología y de diversos estudios que han demostrado disminuir la estancia hospitalaria y las complicaciones, cada vez más unidades de cirugía de tórax comienzas a adoptarla como un procedimiento de rutina. La curva de aprendizaje suele ser larga y difícil por lo que es importante durante los primeros casos realizar un análisis para saber que no se está comprometiendo la eficacia del procedimiento y la seguridad del paciente. El objetivo de este trabajo es contrastar el número de ganglios resecados por cirugía mínimamente invasiva uniportal en un centro de volumen regular (CNV) y en centro de alto volumen (CAV) durante la curva temprana de aprendizaje comparando los resultados con el “gold estándar” que es la cirugía abierta, y de paso analizar la curva temprana aprendizaje en ambos centros. Se estudiaron 180 pacientes en total que presentaron una sospecha clínica o confirmación histológica de cáncer de pulmón de células no pequeñas entre marzo de 2012 y noviembre de 2015 en los que se realizó resección pulmonar y disección ganglionar por VATS uniportal durante la curva de aprendizaje, conformándose 3 grupos de 60 pacientes cada uno (CNV, CAV Toracotomía). Las variables perioperatorias fueron colectadas y analizadas prospectivamente. Se analizaron las variables clínicas, quirúrgicas, complicaciones, mortalidad a 30 días y la disección ganglionar realizada en cada centro. La población de estudio estaba formada por 180 individuos distribuidos en tres grupos de 60 cada uno (toracotomía, VATS en CNV y VTAS en CAV). Predominaron los varones con respecto a las mujeres (n=115, 63,9%). La edad resulta estadísticamente significativa comparando los CNV y CAV (P1=0.001). De las 4 variables quirúrgicas presentan diferencias estadísticamente significativas, la duración del drenaje fue superior en CNV comparado con el CAV (3.8 días vs 2.92 días, p=0,040) al igual que la duración de la cirugía (240,25 min vs 192,3 min, p=0,001) y el sangrado operatorio (200 min. Vs 167 min. en el CAV, p=0,001). La estancia hospitalaria fue similar en ambos centros (5,4 días en el CNV y 4,38 días en el CAV). Se observan diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de cirugía empleada en los CNV y CAV (p-valor=0.003). El tipo de cirugía más utilizado en el CAV es LSD con el 41,67% de los casos seguido del tipo de cirugía LSI (20%). En el CNV, el tipo de cirugía más usado es LSI (31,67%) seguido de LII (25%). En el CNV para evaluar el nivel experto se encontró que para días de tubo, se considera nivel experto al pasar los 30 casos, para la estancia hospitalaria se obtiene que se considera nivel experto a los 32 casos, para la duración de la cirugía no se encuentra una meseta propiamente dicha en los primeros 60 casos y para el sagrado intraoperatorio se considera nivel experto en el caso 30. Y para el CAV se encontró que para días de tubo, se considera nivel experto al pasar los 10 casos, para la estancia hospitalaria se obtiene que se considera nivel experto a los 9 casos, igual que para la duración de la cirugía ya que se considera nivel experto a los 30 casos. Para el sangrado intraoperatorio no se observa ninguna meseta para considerar nivel experto. Existen diferencias estadísticamente significativas entre el número de ganglios en el CNV y CAV y el de toracotomía (p-valor <0.001). Solo 168 fueron diagnosticados con CP tomados en cuenta para analizar la disección ganglionar, de estos 11 pacientes (6.5% que subieron en el TNMp según centro, tres casos de CNV (5%) y tres en el CAV (5%) el incremento del estadio fue de N0 a N2 en todos los casos, en el grupo de toracotomía 3 (5%) casos incrementaron de N0 a N2 y dos casos (2%) de N0 a N1. En total, en el CNV se biopsiaron 144 estaciones mediastínicas, en el CAV 209 y en el centro de toracotomía 236. La VATS parece superior a la toracotomía en cuanto a las principales variables relacionadas con el procedimiento: el tiempo de cirugía, el tiempo de sangrado intraoperatorio, la estancia hospitalaria, días de permanencia de tubo de tórax y las complicaciones. La cirugía mínimamente invasiva uniportal es equivalente a la cirugía abierta (“gold standard”) desde la curva de aprendizaje. La VATS uniportal es equivalente a la cirugía abierta en capacidad de resección de ganglios. La VATS uniportal en ambos centros es equivalente a la toracotomía en cuanto a incremento de estadio. (de N0 a N2, CNV, CAV y toracotomía 5%). La disección ganglionar mediastínica en la curva temprana de aprendizaje de VATS uniportal en ambos centros de mínima invasión cumple con recomendaciones de las guías de práctica clínica de la ESTS y de la NCCN y cumple con los estándares de calidad internacionales