Factores pronósticos en la leucemia linfática crónicapapel del sistema inmunitario

Resumen

Objetivos: En este estudio analizamos la incidencia y supervivencia de los pacientes con leucemia linfática crónica (LLC) en nuestro medio y hemos analizado la validez de dos nuevos sistemas pronósticos propuestos por el MD Anderson Cancer Center (IP MDACC) y por el grupo GIMEME (Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell' Adulto) para determinar la evolución. Se estudió también el valor pronóstico de la competencia del sistema inmune en el momento del diagnostico respeco a la supervivencia global de los pacientes. Por último, estudiamos el papel de la respuesta inmune mediada por NKG2D y los mecanismos de evasión de esta respuesta por las células leucémicas. Para ello hemos estudiado la expresión de MICA en la superficie de los linfocitos leucémicos, así como la expresión de dos chaperonas ERp5 y GRP78 implicadas en la proteolisis de MICA y la liberación de MICA soluble en los pacientes con LLC. Métodos: Se realizó un estudio epidemiológico de seguimiento de una cohorte de pacientes diagnosticados de LLC en el Área sanitaria de Gijón durante un periodo de 10 años (1997-2007). En estos pacientes se analizó su supervivencia según los sistemas de estadios clásicos y los nuevos índices pronósticos GIMENA e IP MDACC. Además se analizó el valor pronóstico de las subpoblaciones linfocitarias T y NK en el momento del diagnóstico respecto a la supervivencia global. Por último, estudiamos la expresión de MICA, ERp5, GRP78 en la superficie de las células leucémicas de 100 pacientes diagnosticados de LLC. Estudiamos el papel funcional de estas moléculas en la producción de MICA soluble en la LLC y analizamos sus posibles implicaciones en las características clínicas de los pacientes. Resultados: La frecuencia de la LLC en nuestro medio es mucho más elevada de lo que se estimaba previamente. Las tasas bruta y ajustada fueron de 8,99 y 3,47 habitantes/100.000 habitantes/año respectivamente. Nuestros pacientes muestran una gran heterogeneidad clínica: mientras que en algunos la enfermedad prácticamente no afecta a su supervivencia en otros se comporta de forma agresiva. Para discriminar el pronóstico de estos grupos de pacientes analizamos dos nuevos sistemas pronósticos descritos recientemente, el índice GIMENA e IP MDACC. El índice GIMEMA no nos permitió diferenciar grupos de pacientes con diferente supervivencia global. La distribución de los pacientes según el IP MDACC fue la siguiente: 31,4% bajo riesgo, 62% riesgo intermedio y 6,6% alto riesgo y la probabilidad de supervivencia a los 5 y 10 años fue de 87 y 73% para el bajo riesgo, 75 y 49% para el riesgo intermedio y 29 y 16% para el alto riesgo, lo que indica que es un índice pronóstico muy eficaz en la LLC. Los factores pronósticos clásicos se centran en el estudio de las características del clon tumoral. Dado el papel del sistema inmunitario en la patogenia de la LLC hemos también estudiado si la competencia del sistema inmunitario de los pacientes en el momento del diagnóstico puede predecir el curso de la enfermedad. Los enfermos con LLC presentaban una expansión de células inmunes, tanto linfocitos T CD4 y CD8 como células NK, que son probablemente células autorreactivas antitumorales. El valor pronóstico de los linfocitos T y células NK se analizó como un ratio del número relativo de linfocitos T/NK respecto al componente monoclonal. Los pacientes en estadios precoces de Rai presentaban mayor número relativo de linfocitos T CD4 (p=0,03), CD8 (p=0,02) y células NK (p=0,01) que los pacientes en estadios avanzados. Adicionalmente, hemos demostrado por primera vez que el numero relativo de linfocitos T CD8 demostró ser un factor pronóstico independiente del grupo de riesgo IP MDACC respecto a la supervivencia global mediante el método de regresión de Cox (HR 1,71, p=0,001). Los pacientes con número relativo de linfocitos T CD8 superiores a 0,074 presentaron una mediana de supervivencia de 149,33 meses frente a 82,06 meses en los pacientes con recuentos inferiores. La asociación en los pacientes de factores de buen pronóstico en el clon tumoral (CD38 negativos) y que presentan un número elevado de linfocitos CD8 determina un grupo de un especial buen pronóstico con una supervivencia a los 10 años mayor del 90%. Un hecho llamativo de nuestro estudio es que el número de células NK, que son la población inmune más expandida en la LLC, no tiene un valor pronóstico en esta enfermedad. Esto dato es acorde con nuestros resultados experimentales que indican que las células leucémicas son muy resistentes a la citotoxicidad mediada por las células NK. Uno de los motivos de esta elevada resistencia se debe que los pacientes con LLC no expresan o expresan bajas cantidades de MICA en la superficie de las células leucémica. La baja expresión de MICA se debe, al menos en parte, a que los pacientes de LLC presentaban niveles de MICA soluble en suero significativamente mayores que los donantes sanos (27,72 vs. 8,41pg/ml; pg/ml; p=0,032). Para analizar el mecanismo de generación de MICA soluble en la LLC analizamos el posible papel de ERp5 y GRP78. Describimos por primera vez que ERp5 y GRP78 se expresan en la superficie de los linfocitos B (CD19+), pero no en los linfocitos T (CD3+) de individuos normales, y que esta expresión está incrementada en células leucémicas (CD19+, CD5+). La expresión de ERp5 y GRP78 se correlaciona con la progresión tumoral, ya que es superior en las formas progresivas de la enfermedad frente a las formas estables (ERp5 MFI: 112,71 vs. 63,53; p<0,001) (GRP78: 118,24 vs. 86,84; p=0,005). En la superficie de las células leucémicas, ERp5 y GRP78 se colocalizan con MICA y su expresión se correlaciona con los niveles de MICA en la membrana de la célula leucémica y con MICA y MICB soluble en el suero de los pacientes, sugiriendo que ERp5 y GRP78 participan en la liberación de MICA soluble en la LLC. La cantidad de MICA soluble en el suero parece tener un efecto inmunomodulador en de los pacientes de LLC ya que se correlaciona con el número de células NK y de linfocitos T CD4 y CD8. Conclusiones: Las tasas de incidencia de LLC son superiores a las descritas hasta ahora posiblemente por una mejor recogida de datos y un diagnóstico más precoz. Demostramos por primera vez en una población no seleccionada de pacientes que el IP MDACC predice mejor la supervivencia que los sistemas de estadificación clásica. Dada su simplicidad, este modelo puede ser muy útil para el manejo de pacientes en la práctica clínica. También demostramos por primera vez que la cuantificación del número relativo de linfocitos T CD8 al diagnostico es un factor pronóstico respecto a la supervivencia global en la LLC. Las células leucémicas de la LLC son muy resistentes a la citotoxicidad por células NK y esto es debido en parte a su baja expresión de MICA. La baja expresión de MICA se debe, al menos en parte a la liberación proteolítica de MICA soluble en una parte de los pacientes. ERp5 y GRP78 se expresan más en formas agresivas de la enfermedad por lo que su detección tiene interés pronóstico y nuestros resultados sugieren que tienen un papel funcional en la liberación de MICA soluble.