Virus del papiloma humano y otros factores determinantes en el seguimiento post-conización por displasia intraepitelial cervical de alto grado

Resumo

INTRODUCCIÓN: Actualmente está claramente establecida la relación causal entre la infección por el VPH de alto riesgo (VPH-AR) y el cáncer de cuello uterino, así como de sus lesiones precursoras (CIN 2-3). El tratamiento conservador estándar del CIN 2-3 es la conización, pero del 1,5 al 48% de los casos presentarán enfermedad recurrente. Diversos factores se han asociado a un mayor riesgo de recurrencia: la afectación de los márgenes quirúrgicos y la persistencia de la infección por el VPH-AR son los más relevantes. La citología tiene una sensibilidad limitada en el control de curación post-conización (20-85%). El test de VPH , ya sea de forma aislada ó en combinación con la citología, puede incrementar la sensibilidad y el VPN para detectar enfermedad recurrente. OBJETIVOS: Analizar los resultados del seguimiento post-conización por CIN 2-3 en la Unidad de Patología Cervical del HUCA. MATERIAL Y MÉTODOS: 1.Análisis retrospectivo: Revisión de las historias clínicas de 372 mujeres conizadas en nuestra Unidad entre 1995 y 2009 por CIN 2-3 confirmado en la biopsia preoperatoria o en el cono. 2.Análisis prospectivo:Todas las mujeres (n=97) conizadas por CIN 2-3 en nuestra Unidad a lo largo del año 2010 realizaron consultas de seguimiento (citología, test VPH, colposcopia y biopsia si era procedente) a los 6, 12 y 18 meses. RESULTADOS:1.Análisis retrospectivo:La media de edad fue de 35,6 años en el momento de la conización. A lo largo de un tiempo medio de seguimiento de 66 meses, se objetivaron 32 recidivas (8,6%), considerando como tales a las CIN 2-3 demostradas mediante biopsia. Las mujeres mayores de 40 años desarrollaron más recidivas de forma estadísticamente significativa. No se encontró relación entre el resto de variables epidemiológicas (tabaquismo, paridad, ETS, edad de inicio de relaciones sexuales, método anticonceptivo, inmunosupresión) y el riesgo de recurrencia. -Aclaramiento VPH: De las 238 pacientes incluidas en este análisis, 216 (90,75%) aclararon el virus durante el seguimiento. Entre los 22 casos VPH-persistentes, destaca claramente el tipo 16 objetivado en 18 de ellos (82%). -Márgenes: Los márgenes del cono estaban afectados en 36 de las 372 mujeres (9,67%). De las 334 mujeres con márgenes libres, 23 presentaron una recidiva (6,8%), mientras que de las 36 pacientes con márgenes afectos recidivaron 9 (25%). p=0,00024 -Sensibilidad, especificidad, VPN y VPP del test VPH, citología y doble test (citología+test VPH) como predictores de recidivas Sensibilidad % Especificidad% VPP % VPN % Test VPH 68,75 96,83 68,75 96,83 Citología 84,37 84,7 34,17 98,3 Doble test 90,62 72,53 24,57 98,74 2.Análisis prospectivo La media de edad fue de 40 años. A lo largo de un tiempo medio de seguimiento de 24 meses, se objetivaron 15 recidivas (15,4%). Las mujeres mayores de 40 años y aquellas con antecedentes de otra/s ETS desarrollaron más recidivas de forma estadísticamente significativa. -Aclaramiento VPH: De las 68 pacientes incluidas en este análisis, 56 (82%) aclararon el virus durante el seguimiento. Entre los 12 casos VPH-persistentes, destaca nuevamente el tipo 16. -Márgenes: Los márgenes del cono estaban afectados en 30 de las 97 mujeres (31%). De las 64 mujeres con márgenes libres, 3 presentaron una recidiva (4,7%), sin embargo, de las 30 pacientes con márgenes afectos recidivaron 12(40%), p=0,000013 -Sensibilidad, especificidad, VPN y VPP del test VPH, citología y doble test: Sensibilidad % Especificidad % VPP % VPN % Test VPH 80 92,7 66,6 96,2 Citología 100 81,7 50 100 Doble test 100 66 35 100 CONCLUSIONES: -Los márgenes afectos son un factor de riesgo de recidiva, sin embargo, la mayoría de las mujeres con márgenes positivos nunca presentará recurrencia y, un porcentaje pequeño, pero significativo de pacientes con márgenes libres sí la desarrollarán. -Las mujeres mayores de 40 años desarrollaron más recidivas de forma estadísticamente significativa. -La tasa de aclaramiento viral post-tratamiento fue alta en ambos análisis. Aunque el tipo 16 era el más frecuente entre los casos VPH-persistentes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de aclaramiento según fuese el tipo viral original. -La citología aislada presenta mejor sensibilidad y VPN que el test VPH aislado a la hora de detectar recurrencias. ¿En el análisis retrospectivo el doble test mejora la sensibilidad de ambas pruebas por separado, pero el VPN es prácticamente igual. ¿En el prospectivo el doble test no añade nada a la citología porque ésta ya presenta una sensibilidad y VPN del 100%. ¿En el seguimiento de una población de riesgo como ésta, priman la sensibilidad y el VPN sobre la especificidad y el VPP.