Valor de referencia del cambio en el seguimiento de los factores bioquímicos de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica terminal

Résumé

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbi-mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT), observándose una tasa de mortalidad cardiovascular entre 10 y 20 veces superior al de la población general. Este incremento del riesgo cardiovascular tiene una etiología multifactorial, asociándose a la elevada prevalencia y al efecto acumulativo de factores de riesgo convencionales, no convencionales y específicos de la uremia. En este contexto, una correcta interpretación de los resultados de los principales factores bioquímicos de riesgo cardiovascular (FBRCV), tanto en la población general como en pacientes con ERCT, será clave para el seguimiento de individuos de alto riesgo, y esto debería llevarse a cabo desde el conocimiento de su variación biológica (VB). En esta tesis doctoral hemos aplicado un modelo experimental simplificado, basado en el análisis por duplicado de sólo una de las muestras de cada sujeto, para la estimación de los componentes de VB de los principales FBRCV, tanto en pacientes con ERCT como en individuos sanos y, a partir de estos datos, se han calculado los valores de referencia del cambio (VRC) más apropiados para cada magnitud. Así mismo, se ha evaluado la influencia de la ERCT y del periodo de permanencia en hemodiálisis (HD) en la concentración y VB de los FBRCV a estudio. Para ello se obtuvieron muestras de 18 pacientes con ERCT clínicamente estable, mensualmente durante un periodo de 6 meses; y de 11 sujetos aparentemente sanos, una vez por semana durante 5 semanas consecutivas. La estimación de los datos de VB se realizó mediante un análisis de la varianza. El método desarrollado para el estudio de la VB parece estimar de forma fiable tanto los coeficientes de variación intra-individuales (CVI) como los VRC, al tiempo que permite reducir la carga analítica; condicionante fundamental para el estudio de magnitudes con largos tiempos de análisis como los aminoácidos libres plasmáticos (AA). Los FBRCV evaluados presentan CVI relativamente bajos en relación a sus coeficientes de variación inter-individuales (CVG), con valores, en general, inferiores al 20%, tanto en pacientes con ERCT como en individuos sanos. Por otra parte, mientras que un mayor periodo en HD parece estar relacionado con un incremento en la concentración de proteína C reactiva (PCR), troponina T (us-TnT) y hormona paratiroidea intacta (PTHi), y con una disminución de la concentración de colesterol total y colesterol HDL; no se observó efecto alguno sobre sus datos de VB. Por el contrario, nuestros resultados indican que la ERCT modifica el patrón de VB de la us-TnT y la PTHi; por lo que, para un adecuado seguimiento clínico de estos pacientes, deberían emplearse los VRC derivados de sus propios datos de VB. Para el resto de FBRCV, la ERCT no altera la naturaleza de su VB, lo que justificaría el uso de los VRC derivados de individuos sanos. El empleo de los VRC asimétricos bidireccionales calculados para los lípidos y las lipoproteínas, la PCR, la ferritina y la PTHi, permite evaluar de una forma más apropiada la respuesta al tratamiento de los pacientes con dislipemia, déficits de hierro, inflamación o hiperparatiroidismo secundario, respectivamente; tanto en pacientes con ERCT como en la población general. Para la detección y monitorización del síndrome coronario agudo, así como del estado vitamínico, deberían emplearse los VRC asimétricos unidireccionales calculados para la hs-TnT y las vitaminas B12, folato y 25-OH-vitamina D; mientras que para el seguimiento del estado nutricional, los VRC de elección serían los simétricos unidireccionales calculados para la albúmina, y los simétricos bidireccionales estimados para la transferrina y los AA. Por último, la utilidad práctica de los VRC calculados en el seguimiento clínico de los pacientes con ERCT fue evaluada en una cohorte independiente de 47 pacientes; los cuales fueron monitorizados tanto bioquímica como clínicamente durante un periodo de 9 meses. Los resultados obtenidos reflejan que el empleo de los VRC calculados proporciona un adecuado rendimiento diagnóstico para la monitorización de los pacientes con ERCT.